Lupus eritematoso generalizado

Miopatías idiopáticas: poli y dermatomiositis
Síndrome de sobreposición y enfermedad mixta del tejido conectivo
Síndrome de Sjögren
Síndrome de antifosfolípidos
Esclerosis sistémica progresiva


La esclerosis sistémica (ES) es una enfermedad generalizada del tejido conectivo que se caracteriza por engrosamiento y fibrosis de la piel y que compromete a órganos internos como el tracto gastrointestinal, pulmón, corazón y riñón. Se acompaña de anticuerpos relativamente específicos y de alteraciones de la microvasculatura.

Su morbilidad y mortalidad son considerables y se relacionan con el compromiso visceral. La enfermedad es heterogénea en su extensión, progresión y en el compromiso de órganos internos.

Epidemiología

No es una enfermedad muy frecuente. Sin embargo la exposición a agentes ambientales puede desencadenar enfermedades del tipo de la esclerodermia. Algunos de estos desencadenantes ambientales son: exposición a sílice; a vibraciones (bull-dozers); a solventes como el cloruro de vinilo o solventes orgánicos; a silicona mediante implantes mamarios; a enfermedad injerto contra huésped del tranplante de médula ósea. Recientemente hubo dos epidemias de cuadros ES símil; una ocurrió en España en 20.000 personas que ingirieron aceite de raps adulterado y la otra fue en EEUU en 1.500 personas que ingirieron tabletas contaminadas de L-triptofano y que desarrollaron un sindrome de Eosinofilia-Mialgia.

Patología

Lo característico es fibrosis de la piel, de los vasos y de otros órganos.

Piel

En la dermis hay aumento de colágenos y de otros constituyentes de la matriz, se adelzaga la epidermis y desaparecen los clavos córneos. En la fase inicial de las lesiones cutáneas se observan infiltrados de células, linfocitos y monocitos. En la fase tardía hay atrofia de la piel, la que es relativamente acelular.

Vasos

Las lesiones vasculares se observan en todos los órganos afectados por la ES. La enfermedad de la microcirculación es diseminada y se puede observar in vivo en el enfermo al examinar con buena luz y una lupa de aumento, a veces a simple vista, el lecho capilar del pliegue de la piel que bordea las uñas. Se ven en la cutícula puntos rojos que corresponden a capilares dilatados o a hemorragias capilares y áreas avasculares. Los vasos grandes muestran hiperplasia de la íntima que puede llegar a obliterar el lumen.

Patogénesis

En la forma generalizada de la ES hay una alteración difusa de la microcirculación que da como resultado una fibrosis intensa y no regulada. El sello de la enfermedad es un proceso de cicatrización de heridas no controlado. Lesiones arteriolares y capilares preceden a la fibrosis. El pronóstico del paciente depende principalmente de la intensidad y de la rapidez de aparición de estas lesiones en órganos vitales como riñones, pulmones, corazón e intestino.

Fibrosis

Depósito ininterrumpido de matriz extracelular en la íntima de los vasos sanguíneos, en el espacio pericapilar y en el intersticio de la piel por fibroblastos activados. Una de las moléculas solubles involucradas en gatillar este estado de activación de fibroblastos es el factor de crecimiento TGF-b (transforming growth factor beta).

Inmunidad

Aunque no se conoce el papel de los autoanticuerpos en la patogénesis de la ES, el 80-90% de los pacientes con ES presenta algún autoanticuerpo. Son específicos para esclerodermia el anticuerpo anticentrómero (antígeno blanco en el núcleo, en el kinetocoro; es marcador de la variedad limitada o CREST) y el antitopoisomerasa I (antígeno es la enzima DNA.topoisomerasa; marcador de la variedad difusa). Además de esos anticuerpos antinucleares, se encuentran anticuerpos dirigidos contra estructuras de la matriz como anticuerpos anti tipos de colágeno IV y Y.

Se ha identificado una respuesta exagerada de los linfocito T CD4 (ayuda) a citoquinas (IL-2) lo que sería crucial en la activación de fibroblastos.

De acuerdo con esas observaciones, las extensas lesiones vasculares de la esclerodermia que se caracterizan por activación del endotelio, daño y proliferación de la íntima pudieran ser explicadas por:

- Una lesion inicial por agresión citolítica de las células T a células endoteliales;
- La continuación del daño por autoinmunidad contra antígenos de la estructura vascular, como el colágeno tipo IV y la laminina.

Clasificación

La Esclerodermia y los Síndromes esclerodermia símil se clasifican en:

I. Esclerosis Sistémica.

A Difusa.
B Limitada o CREST.
C En síndromes de sobreposición.

II. Esclerosis Sistémica símil inducidas por químicos.
III. Formas Localizadas de esclerodermia.

A Morfea.
B Esclerodermia linear.
C Fasciítis eosinófila.

IV. Formas Localizadas inducidas por tóxicos.
V. Pseudoescleroderma.

A Edematosa.
B Indurativa y / o atrófica.

Clínica

Esclerosis sistémica

Existen 2 formas clínicas cuya presentación inicial puede ser similar

Difusa:

Progresión rápida de fibrosis cutánea. Da compromiso proximal de extremidades, tronco y cara y compromiso visceral precoz. Es grave y poco frecuente. Tiene como autoanticuerpo marcador a antitopoisomerasa I (Scl-70). El pronóstico general es malo.

Limitada o CREST:

Progresión lenta. Fibrosis limitada a distal (manos, pies) y a cara. El compromiso visceral es tardío. Tiene como autoanticuerpo marcador a anticentrómero. El pronóstico es mejor.

El fenómeno de Raynaud es el primer síntoma en el 95% de los enfermos, precede a veces por muchos años la aparición de ES. Varios meses antes que sea claramente distinguible el engrosamiento de la piel aparecen edema de dedos y manos o artralgias o artritis de las pequeñas articulaciones de las manos en frecuencia variable.

Raynaud: el frío o las emociones pueden inducir vasoespasmos, son característicos los episodios de palidez o cianosis, con compromiso bilateral de dedos de las manos o de los piés. Los enfermos suelen contarlos espontáneamente, porque son episodios muy impresionantes, dolorosos, a veces prolongados, los describen como dedos de muerto. El infarto de los tejidos en las puntas de los dedos puede dejar cicatrices como punteados, o los dedos aguzados, o llegar a gangrena. Hay espasmo y alteraciones estructurales de vasos arteriolares o de las arterias digitales.

Piel: Al inicio se observa edema de dedos y manos o a veces de los pies. Semanas a meses después el edema es reemplazado por induración; la piel se transforma en gruesa, dura y tiesa. Desaparecen los pliegues y las arrugas normales. La piel se ve brillante y cambia la pigmentación (hipo o hiper). La esclerosis cutánea patognomónica de ES es la de dedos, proximal en el dorso de las manos, cara, cuello y tronco. En la forma difusa avanza rápido y en meses puede afectar los brazos y antebrazos, cara y tronco. En contraste en el CREST, o forma limitada, la fibrosis se limita a los dedos, o a los dedos y a la cara. No presenta compromiso de piel sólo un 2% de los enfermos (esclerodermia sine esclerodermia). Aparecen telangiectasias y calcinosis.

Gastrointestinal: El esófago se compromete en el 80% de los enfermos, la mitad tiene disfagia y el 20 % reflujo. La disfunción esofágica motora distal es el compromiso más frecuente. La musculatura del esfínter esofágico inferior se altera y puede haber reflujo, esofagitis péptica, que se puede complicar por ulceraciones y estenosis. Puede haber atonía gástrica, duodenal, del intestino delgado y grueso. La hipomotilidad del yeyuno o el íleon puede conducir a una malabsoción intestinal con diarrea, baja de peso, distensión abdominal, a veces con episodios de pseudo-obstrucción. Se ha descrito una asociación entre cirrosis biliar primaria y CREST.

Renal: Puede haber disminución del clearence de creatinina, hipertensión, azotemia, hematuria microscópica o proteinuria. Aparece compromiso renal en la ES difusa. Ocurre en los primeros años de evolución y durante la fase de induración progresiva. A veces comienza bruscamente hipertensión maligna, hiperreninemia y falla renal oligúrica. Hasta antes que aparecieran los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, la enfermedad renal con crisis hipertensiva era la causa de muerte en 1/3 de los pacientes.

Pulmonar: Es fecuente en la forma difusa y en el CREST. Es una causa importante de muerte en ES. Se produce disnea, tos seca y dolor toráxico. Hay crujidos bibasales en la mayoría de los enfermos. En la radiografía de tórax se observa fibrosis pulmonar en las bases en alrededor del 78% de los enfermos. Las alteraciones de la función pulmonar incluyen una enfermedad restrictiva, obstructiva y de pequeña vía aérea. En el lavado broncoalveolar puede haber un aumento de linfocitos o neutrófilos.

La hipertensión aislada de la arteria pulmonar aparece en un número pequeño de enfermos con CREST y es de mal pronóstico.

Corazón: Evidencia clínica de compromiso miocárdico se encuentra en menos del 10% de los enfermos; y en ES difusa. Evidencias subclínicas de disfunción del ventrículo izquierdo son frecuentes. Se manifiesta por insuficiencia cardíaca y arritmias. La fibrosis reemplaza zonas de tejido cardíaco y del sistema excito-conductor.

Curso y pronóstico:

La historia natural de la esclerodermia es variable. La sobrevida a 10 años del diagnósico es de 65%.

Terapia

(Debe ser dirigida al órgano comprometido)

La evaluación de las terapias en ES no ha sido una tarea fácil. Se ha usado d-penicilamina, un inmunomodulador que interfiere en el cross-linking del colágeno. Disminuye la fibrosis de la piel y retarda la progresión del compromiso cutáneo en algunos enfermos. Puede estabilizar la progresión de la fibrosis pulmonar.

Raynaud: Abstenerse de fumar y del frío. Uso de nifedipino que relaja la musculatura lisa vascular o de prazosina.

Úlceras de los dedos: con vendaje compresivo local. Evitar la humedad y secarlas al aire. Si se infectaran hacer uso de antibióticos orales o locales y debridamiento. En lo posible no amputar.

Artritis: con AINE o dosis bajas de prednisona (<10 mg/día). Ejercicios suaves de estiramiento para disminuir contracciones.

Dismotilidad esofágica: medidas antireflujo, antiácidos, prokinéticos y omeprazol.

Intestino delgado: uso de antibióticos en el síndrome de asa ciega.

Pulmonar: en la fibrosis intersticial en etapa inicial con infiltración celular activa se ha usado esteroides y ciclofosfamida con resultados variables. Para la hipertension pulmonar que aparece en enfermos con CREST en Chile no hay tratamiento disponible; el uso de iloprost (prostaciclina) como vasodilatador ha sido reportado de algún beneficio. En algunos enfermos se ha realizado con éxito transplante corazón- pulmón.