Lupus eritematoso generalizado

Miopatías idiopáticas: poli y dermatomiositis
Síndrome de sobreposición y enfermedad mixta del tejido conectivo
Síndrome de Sjögren
Síndrome de antifosfolípidos
Esclerosis sistémica progresiva


A comienzo de los años 80, se desarrollaron en Inglaterra numerosos estudios en torno a enfermos con LEG que presentaban trombosis, abortos a repetición y enfermedad cerebral. Estos estudios llevaron a la detección de un grupo de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos en estos enfermos. Posteriormente se demostró asociación entre estos autoanticuerpos y la presencia del anticoagulante lúpico (AL). Adicionalmente, se encontró que algunos de estos enfermos también tenían anticuerpos VDRL, que usa como sustrato un antígeno compuesto de cardiolipina-fosfatidilcolina y colesterol. Estudios clínicos posteriores han permitido agrupar estos enfermos como pertenecientes a un nuevo sindrome que se llamó Sindrome Antifosfolípido (SAF). También se hizo evidente que este sindrome no era exclusivo del LEG o de otra enfermedad el tejido conectivo, sino que se podía diagnosticar en ausencia de estas enfermedades, por lo que se llamó Sindrome Antifosfolípido Primario. En la actualidad se acepta que la presencia de anticuerpos antifosfolípidos se asocia con un sindrome clínico bien definido que se caracteriza principalmente por:

Trombosis Vasculares
Trombocitopenia
Abortos espontáneos recurrentes

Los mecanismos que se han propuesto para explicar la presencia de trombosis o de daño tisular en el sindrome producido por la presencia de anticuerpos antifosfolìpidos (aFL) son:

-Inhibición de la actividad antitrombótica del complejo proteína C/calcio/S-fosfolípido.
- Disminución de la producción endotelial de prostaciclina.
-Daño mediado por anticuerpos a células endoteliales o neuronales.
-Activación plaquetaria (trombosis) o destrucción plaquetaria (trombocitopenia).

Actualmente existe cierto acuerdo en que los anticuerpos antifosfolípidos que son patogénicos se dirigen contra b 2-glicoproteína-I (b 2GP-I), una proteína sérica que actúa como anticoagulante natural por su capacidad de unirse a fosoflípidos e inhibir la formación de trombina. La unión de b 2GP-I a fosfolípido induce un cambio conformacional que expone el sitio antigénico reconocido por los aFL, aunque también existen anticuerpos que reconocen la proteína directamente. Esto último ha conducido a redefinirlos como anticuerpos contra complejos fosfolípido-proteína y algunos autores han sugerido rebautizar al SAF como "Síndrome de Hughes" en honor a quién lo describió.

Existen 3 fenómenos que se encuentran relacionados con estos anticuerpos y sirven como marcadores para el SAP:

1) anticoagulante lupico.
2) vdrl falso positivo o pruebas biológicas para sífilis falsamente positivas.
3) anticuerpos anticardiolipinas y contra otros fosfolípidos.

Anticoagulante lúpico

Algunas pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos como el tiempo parcial activado de tromboplastina (TTPK) son prolongadas por anticuerpos IgG o IgM. In vitro estos anticuerpos actúan por formación de un complejo con fosfolípidos exógenos o endógenos y los cofactores b 2-GP-I o protrombina. La presencia del anticoagulante lúpico se caracteriza porque la alteración del ensayo empleado para medir el TTPK no se corrige con la adición de plasma normal como sucede en las enfermedades hereditarias que tienen déficit de factores de coagulación. El número de enfermos con LEG que tiene anticoagulante lúpico varía del 10% al 50% según las técnicas que se empleen para su estudio.

Pruebas biológicas falso-positiva para Sífilis

El VDRL (venereal disease research laboratory) y el RPR (prueba de reagina plasmática rápida) son pruebas biológicas que utilizan un extracto alcohólico de corazón de buey que contiene cardiolipina, fosfatidilcolina y colesterol. Se dice que la prueba es positiva falsa si el VDRL o el RPR son (+) acompañados por un resultado negativo del ensayo FTA-ABS (fluorescent treponema antibody test with absorbed serum o prueba de inmovilización de treponema {que se realiza en el Instituto de Salud Pública en Santiago}).

Anticuerpos anti-cardiolipinas (ACL) y contra otros fosfolípidos

Por método de ELISA 20% a 50% de los enfermos con LEG tienen ACL. Los ACL que son patogénicos requieren la presencia de b 2-GP-I, a diferencia de los ACL que se observan en la sífilis u otras infecciones que no son b 2-GP-I dependientes y habitualmente no son patogénicos. Recientemente se ha sugerido que los anticuerpos anti b 2-GP-I pueden tener una correlación con las manifestaciones clínicas de SAF más fuerte que los ACL. La determinación de ACL es más reproducible y más fácil de hacer que el anticoagulante lúpico. Se informan los niveles de IgG y de IgM de anticuerpos anticardiolipinas.

Las especificidades antigénicas del AL y de las ACL se suelen sobreponer, de modo que la mayoría de los enfermos con ACL o con anticoagulante lúpico tienen las 2 alteraciones de laboratorio; pero a veces presentan una sola.

En general los pacientes con manifestaciones clínicas de SAP tienen ACL de tipo IgG en títulos altos y mantenidos en el tiempo.

Clínica

Trombosis

Los pacientes presentan episodios de oclusiones de vasos arteriales y venosos, trombóticas y no inflamatorias. Son de grandes vasos como en las trombosis arteriales y venosas profundas de las extremidades y de pequeños vasos en el corazón, retina, hígado, riñón, cerebro; también hay enfermedad hepática venooclusiva, infarto de la suprarrenal e hipertensión pulmonar. Puede ser una enfermedad catastrófica.

Abortos recurrentes

Existe una relación estrecha entre la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, ACL o anticoagulante lúpico, con pérdidas fetales espontáneas. Los títulos altos de ACL se asocian con mayor riesgo. Las pérdidas fetales son más frecuentes en el 1º y 2º trimestre de embarazo. Por estudios de flujo placentario con Doppler el mecanismo de las pérdidas parece ser por insuficiencia placentaria. En el examen de anatomía patológica de esas placentas se observan las vellosidades hipertróficas, trombosis, infartos y endarteritis obliterativas.

Trombocitopenia

Es leve, de 70.000 a 120.000 plaquetas por mm3, benigna, y no requiere terapia específica.

Livedo reticularis

En la piel se observa un infiltrado solevantado con la apariencia de una red de color azul en piernas, muslos y antebrazos.

Otras manifestaciones

Corea no reumático, vegetaciones valvulares, úlceras de las piernas, migraña, mielopatía transversa.

Tabla 1
Criterios diagnostico para saf:
Criterios Diagnósticos


1.Trombosis vascular:

Al menos 1 episodio venoso o arterial en cualquier órgano o tejido
Y, ambos en 2 ocasiones y separados por al menos 8 semanas

2. Abortos:
2 o más fetos normales cercanos a 10 semanas gestación
ó parto antes de las 34 semanas explicado por insuficiencia placentaria, eclampsia o preeclampsia.
o 3 abortos consecutivos menor a 10 semanas sin explicación.

3. Anticoagulante Lúpico 2 ó más ocasiones separados por 6 semanas.
4. Anticardiolipinas IgG o IgM en 2 ó más ocasiones separados por 6 semanas.

Diagnóstico SAF debe tener almenos un criterio clínico y uno de laboratorio.


Tramiento

Faltan buenos estudios controlados. Existe consenso en que las manifestaciones trombóticas graves arteriales o venosas se tratan con Anticoagulación en dosis completa por 6 meses a 1 año y si hay recurrencia la anticoagulación será para toda la vida.

No está claro que la aspirina en dosis bajas prevenga complicaciones trombóticas en enfermos con SAF.

El pronóstico del embarazo en madres con pérdidas fetales recurrentes y SAF ha mejorado usando aspirina en dosis bajas más heparina 5000 a 10000 u subcutáneas desde el inicio del embarazo y durante todo el embarazo, más estricta monitorización del flujo placentario y de las condiciones obstétricas. Si aparece disminución del flujo placentario y, si el feto es viable, se interrumpe el embarazo. El uso de aspinina más prednisona en dosis de 10 a 40 mg día es controvertido y parece más justificado en SAF secundarios a LEG. El uso de prednisona en dosis altas parece sólo aumentar la morbilidad materna (hipertension, infecciones, etc).