| Se aplica este término a las
infecciones hepáticas causadas por los virus hepatotropos
que comparten la característica común de tener una
afinidad especial por la célula hepática (virus A,
B, C, Delta, E, G y otros aún no identificados). El término
excluye por lo tanto a otros virus (citomegalovirus, Epstein-Barr,
herpes simplex, etc.) que ocasionalmente son capaces de lesionar
el hígado en forma similar.
Cuadro Clínico
Las manifestaciones clínicas, en aquellos pacientes que
son sintomáticos, son muy similares para los diferentes tipos
de virus, por lo cual, para establecer la etiología, es necesario
recurrir al estudio de marcadores inmunológicos de la infección.
Existen distintas formas de presentación.
Hepatitis anictérica:
Es aquella forma de hepatitis que cursa sin ictericia, aunque se
pueda presentar con síntomas inespecíficos similares
a los de la forma ictérica, al igual que con elevación
de las transaminasas. Su pronóstico es similar a las formas
ictéricas.
Hepatitis ictérica:
Es menos frecuente que la forma anictérica pero es la presentación
mas clásica. En ella es posible distinguir tres períodos:
período sintomático prodrómico o preictérico;
período ictérico (que con frecuencia coincide con
la atenuación de los síntomas) y período de
convalescencia, con remisión clínica
1) Período Pre-ictérico: Éste
tiene una duración variable, desde algunos días
hasta algunas semanas (la duración de 4 a 5 días
es la más habitual) y se caracteriza por la presencia de
compromiso del estado general, astenia, síntomas gastrointestinales
como anorexia, náuseas, dolor abdominal (epigástrico
y de hipocondrio derecho), o síntomas respiratorios, como
coriza, odinofagia y tos, y a veces fiebre o diarrea. Ocasionalmente
hay artralgias, erupción cutánea y otras manifestaciones,
en los casos de hepatitis B. Durante ese período, el examen
físico revela sólo un dolor a la percusión
del área hepática. Al final del período prodrómico
aparece coluria (y a veces hipocolia), que precede en dos o tres
días a la aparición de ictericia.
2) Período Ictérico: La aparición
de la ictericia coincide habitualmente con la atenuación
de los síntomas generales (en los casos severos, sin embargo,
persisten los síntomas del período preictérico).
Aparece ictericia de escleras, piel y mucosas; hepatomegalia dolorosa
y en un 10 a 15% de los casos se puede palpar una esplenomegalia.
En la forma clásica benigna, la ictericia dura entre 10
y 20 días. La intensidad de la ictericia no coincide necesariamente
con la severidad de la afección. A las alteraciones descritas
pueden agregarse en forma ocasional, manifestaciones extrahepáticas
causadas por complejos inmunes (glomerulopatías, alteraciones
hematológicas, articulares, etc.), en casos de hepatitis
B.
En algunos pacientes, la hepatitis aguda adopta una forma "bimodal",
en que, luego de una mejoría clínica y una normalización
de las transaminasas, se produce un repunte de las manifestaciones
propias de la enfermedad y una elevación de las transaminasas.
El pronóstico de esta forma bimodal no difiere de la forma
convencional de la hepatitis.
Hepatitis colestásica:
Se presenta como un franco síndrome colestásico,
prolongado, con prurito que puede ser muy intenso, ictericia marcada,
coluria y acolia de varias semanas o meses de duración. Aparte
de la elevación de las transaminasas, hay elevación
de las fosfatasas alcalinas y del colesterol, e hipoprotrombinemia
que puede corregirse con vitamina K. Esta última alteración
se debe a mala absorción de esta vitamina, debido a la colestasia.
Cabe hacer notar que en la hepatitis habitual puede observarse un
componente colestásico de menor intensidad que es transitorio,
de no más de una semana de duración.
Hepatitis fulminante (Insuficiencia hepática
aguda grave):
1) Concepto: Se entiende por insuficiencia hepática
aguda grave, (o hepatitis fulminante), la presencia de una disfunción
hepática severa, acompañada de encefalopatía,
que aparece en una enfermedad del hígado con menos de 8
semanas de evolución, y que se instala en un hígado
previamente sano.
En niños chilenos, la causa más frecuente de esta
complicación es la hepatitis aguda por virus A. También
pueden producirla: otros virus no hepatotropos: herpes, Epstein
Barr, citomegalovirus, reovirus, adenovirus, coxsackie; ciertos
fármacos, como halotano, paracetamol, isoniazida; tóxicos,
como Amanita phalloides, disolventes clorados, fósforo
blanco, y factores misceláneos, como hepatitis autoinmune
y enfermedad de Wilson.
En un estudio publicado en Chile en el año 1987 por Zacarías
y cols., en 28 pacientes con insuficiencia hepática aguda
grave se demostró la etiología por virus A en 20,
y por virus B en 4 pacientes. En los 4 restantes, la etiología
fue presumiblemente viral.
La encefalopatía hepática es la manifestación
clínica más importante. Constituye un requisito
para el diagnóstico y un elemento fundamental de considerar
en el pronóstico. Consiste en la presencia de fenómenos
neuropsíquicos que van desde cambios leves de la personalidad,
hasta el coma profundo. La encefalopatía está precedida
habitualmente por síntomas y signos de hepatitis severa,
tales como: ictericia intensa con hiperbilirrubinemia, habitualmente
superior a 20 mg/dl., decaimiento, anorexia, fiebre y vómitos
en el período ictérico, además de disminución
del tamaño del hígado que coincide con un aumento
de la ictericia. Los exámenes de laboratorio muestran un
hemograma con leucocitosis y trombocitopenia, y la protrombinemia
es generalmente inferior a 40%.
La encefalopatía puede presentarse en forma precoz, cuando
la ictericia va en aumento, o bien tardíamente, coincidiendo
con la regresión del cuadro ictérico. El daño
hepatocelular provoca una alteración del metabolismo y
de la excreción de la bilirrubina; disminuye la síntesis
de factores de coagulación ( Factores I, II, V, VII , IX
y X ), y de glucosa así como la captación de lactato,
a lo que se suma el aumento de su producción, por la presencia
en estos pacientes de una glicolisis anaeróbica. Esta alteraciones
se manifiestan clínicamente por ictericia (habitualmente
intensa), coagulopatía, hipoglicemia y acidosis metabólica.
A la alteración de la síntesis de factores de coagulación,
se agrega en los pacientes más graves, una coagulación
intravascular diseminada que empeora el cuadro clínico,
produciéndose hemorragias de difícil manejo. En
la mayoría de los casos la hemorragia se origina en el
tracto gastrointestinal.
Las infecciones son frecuentes y constituyen una causa mayor
de muerte en estos pacientes. Las más frecuentes son broncopulmonares,
urinarias o septicémicas. La necrosis hepática masiva
produce una alteración en la metabolización de sustancias
vasoactivas, y una liberación a la circulación sistémica
de algunos metabolitos tóxicos. Esto provoca trastornos
microcirculatorios y daño endotelial, que pueden desencadenar
una falla multiorgánica. Ésta se manifiesta clínicamente
por vasodilatación periférica (que provoca hipotensión),
edema pulmonar, necrosis tubular aguda y coagulación intravascular
diseminada.
El edema cerebral es una de las complicaciones más graves
y su presencia condiciona el pronóstico. Está presente
en aproximadamente el 50% de los niños con insuficiencia
hepática aguda grave. La progresión del edema altera
la perfusión cerebral, lo cual puede llevar a un daño
neurológico irreversible. El edema cerebral puede producir
la muerte por enclavamiento del tronco cerebral. No se conoce
con certeza la patogenia del edema; existe por un lado una alteración
de la barrera hematoencefálica, con aumento de la permeabilidad
al agua y electrolitos, y un factor citotóxico, que provoca
edema intracelular.
2) Tratamiento: la insuficiencia hepática aguda
grave aún no tiene tratamiento específico. Dada
su gravedad y la complejidad de las medidas terapéuticas
que deben implementarse, estos pacientes deben ser hospitalizados
en una Unidad de cuidados intensivos. Los objetivos fundamentales
de las medidas generales son: mantener la homeostasis, las funciones
orgánicas, y evitar las complicaciones, mientras el hígado
se regenera.
Las medidas generales más importantes se basan la vigilancia
estrecha de las funciones vitales y de aparición de posibles
complicaciones. En casos de encefalopatía grado II-III,
debe intubarse al paciente para regular la oxemia y mantenerse
presiones de perfusión adecuadas, para prevenir el daño
renal. La administración de solución glucosada intravenosa
es necesaria para mantener glicemias normales. Además,
deben evitarse los factores precipitantes de encefalopatía,
tales como la hipokalemia, hemorragia digestiva, hipovolemia,
benzodiazepinas, constipación e infecciones. Se ha postulado
el uso de diferentes tratamientos, como los corticoides, y las
medidas de soporte artificial del hígado, (exsanguíneo-transfusión,
hemo- y peritoneo diálisis, etc.) y otras medidas similares,
que finalmente han demostrado ser inútiles. En los últimos
años, la sustitución del órgano mediante
transplante hepático, ha demostrado ser una técnica
altamente eficaz, que mejora la sobrevida de estos pacientes.
En diferentes centros quirúrgicos, el transplante hepático,
ha permitido lograr en estos pacientes una sobrevida promedio
del 70%.
La encefalopatía hepática se trata mediante: supresión
de las proteínas por vía oral, reducción
del amonio y otros metabolitos de origen intestinal, lavado intestinal
inicial, uso de antibióticos y antisépticos intestinales
(neomicina, metronidazol, ampicilina) y de lactulosa: 30 ml cada
6 horas (para conseguir 2-4 deposiciones blandas al día).
El edema cerebral se maneja con: restricción de líquidos
(60-80 cc/Kg/día), hiperventilación (PaCO2 : 25-30
mmHg ), medición de presión intracraneana. Por lo
general estos pacientes requieren de intubación precoz
(en encefalopatía III) para prevenir la aspiración
del contenido gástrico y de ventilación asistida,
para regular oxemia y tratar el edema cerebral.
Es importante el uso cuidadoso de procedimientos invasores y
la búsqueda de focos infecciosos para evitar las infecciones.
Es importante no usar antibióticos profilácticos.
Se debe recurrir al uso de antibióticos específicos,
si hay infección.
3) Pronóstico: En general, puede decirse que este
síndrome tiene muy mal pronóstico. La mortalidad
de los pacientes con una encefalopatía grado II-III varía
entre el 50-60% y esta cifra se eleva al 80% en los pacientes
con encefalopatía grado IV. Sólo el transplante
hepático, ha mejorado estas cifras, aumentando la sobrevida
en este grupo de pacientes a cifras promedio del 70%, en algunos
centros quirúrgicos en Europa y en Estados Unidos. En nuestro
país, sólo existe una experiencia limitada inicial
en transplante hepático en niños con insuficiencia
hepática aguda grave.
Alteraciones de Laboratorio
La alteración de laboratorio más característica
de la hepatitis viral es la elevación de las transaminasas,
especialmente de la pirúvica, cuyo valor puede alcanzar desde
10 hasta 100 veces el máximo normal. La elevación
de esta enzima traduce necrosis hepatocelular y su determinación
constituye la prueba de laboratorio más empleada, tanto en
el diagnóstico como en el seguimiento de la hepatitis viral.
La cifra de transaminasas no tiene valor pronóstico. Su elevación
se inicia en el período prodrómico, llega a su máximo
en el momento de aparición de la ictericia, y su descenso
es lento y progresivo.
La hiperbilirrubinemia es de grado variable, con elevación
de ambas fracciones pero con predominio de la fracción no
conjugada o indirecta. Es intensa y prolongada en las formas colestásicas.
En las formas no colestásicas, niveles sobre 20 mg/dl son
de mal pronóstico. Las fosfatasas alcalinas están
normales o levemente elevadas, salvo en las formas colestásicas.
Hay que recordar que en el niño las fosfatasas alcalinas
normalmente son más elevadas que en el adulto, debido a la
actividad ósea.
La protrombinemia, por su vida media de 24 horas, constituye un
buen índice funcional. En caso de daño hepático
agudo, un valor bajo 40% que no se corrige con vitamina K, sugiere
una insuficiencia hepática severa.
Hepatitis A
Epidemiología:
Es, con mucho, la forma más frecuente de hepatitis en
el niño en Chile. Su período de incubación
es de 2 a 6 semanas. La eliminación del virus por las deposiciones
se produce al final del período de incubación, y cuando
aparece la ictericia, ya se ha producido el mayor riesgo de contaminación.
El contagio es por vía fecal-oral; rara vez por vía
parenteral.
Cuadro Clínico:
A menudo causa una infección asintomática o una
enfermedad de intensidad leve que simula al comienzo una gastroenteritis
o una enfermedad respiratoria alta; se resuelve habitualmente en
forma espontánea sin dejar secuelas. La mortalidad es del
0.1 al 0.2% y es debida a las formas fulminantes.
Diagnóstico:
Se confirma por la detección de anticuerpos anti- HAV
de la clase IgM, los que se encuentran en el plasma desde el comienzo
de la fase aguda de la enfermedad y se pueden detectar hasta los
3-4 meses de iniciada la hepatitis. Los anticuerpos anti-HAV de
la clase IgG se detectan a continuación de la fase aguda
y persisten por años y a menudo en forma indefinida, proporcionando
inmunidad ante la reinfección.
Tratamiento:
No existe una terapia específica para esta afección.
Prevención:
Durante la fase clínica de la enfermedad, el paciente con
hepatitis A elimina virus por las deposiciones por alrededor de
siete días. Durante este período deben aplicarse precauciones
entéricas. La inmunoprofilaxis pasiva con gamaglobulina previene
o atenúa la hepatitis, cuando se administra antes de la exposición
al virus o en el inicio del período de incubación
(no es útil después de 2 semanas del contacto). Se
administra en dosis de 0.02 ml por Kg de peso. Las indicaciones
para inmunoprofilaxis se resumen en la tabla 1. Una vacuna recientemente
desarrollada se encuentra en activa fase de evaluación.
Tabla 6.1
Inmunoprofilaxis de Hepatitis A en Pediatría
|
1. Todos los niños y adolescentes que sean contactos
domésticos o sexuales de individuos infectados con
hepatitis A.
- 2. Todos los compañeros de curso de colegio cuando
ha sido documentado más de un caso de hepatitis
A.
- 3. Todos los niños de jardines infantiles y salas-cuna
cuando ha sido documentado un caso de hepatitis A.
- 4. Niños y adolescentes que viajan a zonas endémicas.
- 5. Niños y adolescentes inoculados con una agujas
contaminada o aquéllos con lesiones de piel abiertas
que estuvieron en contacto con cualquier fluído
de una persona con hepatitis A activa.
- 6. Recién nacidos de madres con hepatitis A activa
si la madre esta aún ictérica al momento
del parto.
-
|
Hepatitis B
Epidemiología:
En Chile ha sido descrita en forma ocasional en niños.
El período de incubación es de 2 a 6 meses. Las vías
principales de contagio son la parenteral, sexual y la vertical
(transplacentaria, perinatal y postnatal).
Cuadro clínico:
En la gran mayoría de los casos (90%), la hepatitis B
cura espontáneamente, sin secuelas. La mortalidad es cercana
al 1%. Dependiendo de la edad, alrededor de un 5-10% de los pacientes
con hepatitis aguda B se transforman en portadores crónicos,
y constituyen el reservorio de la infección. Sin embargo,
de los recién nacidos hijos de madres infectadas, alrededor
del 90% se transforman en portadores crónicos. Los portadores
crónicos pueden presentarse como asintomáticos con
transaminasas normales (con histología hepática normal
o con alteraciones mínimas), o como sintomáticos con
transaminasas elevadas (con alteraciones histológicas compatibles
con hepatitis crónica). Independientemente de los síntomas,
las personas con infección crónica están en
riesgo de desarrollar hépatocarcinoma, y por lo tanto debe
hacerse un seguimiento estricto de estos pacientes.
Diagnóstico:
El diagnóstico de infección aguda se hace fundamentalmente
por la demostración en el plasma de la presencia del antígeno
de superficie del virus B (HBsAg) y de anticuerpos anticore de la
clase IgM (anti-HBc). El HBsAg se hace positivo a las 2-8 semanas
de iniciada la infección, persistiendo en el plasma por un
período aproximado de 4 meses. Los anticuerpos anti-HBc de
clase IgM se detectan también sólo por algunos meses,
apareciendo a continuación, los anticuerpos de clase IgG.
El antígeno e y el DNA viral sérico se detectan sólo
por un corto período de tiempo y constituyen indicadores
de contagiosidad, pues reflejan la replicación viral. Las
pruebas diagnósticas disponibles comercialmente se resumen
en la tabla 2.
Tabla 6.2
Pruebas Diagnósticas para Hepatitis B |
| Antígeno |
Descripción |
Comentario |
| HBsAg |
Antígeno de superficie |
Detecta personas infectadas aguda o crónicamente
|
| HBeAg |
Antígeno de replicación |
Detecta personas infectadas con alto riesgo de trasmitir
el virus |
| |
| Anticuerpo |
Descripción |
Comentario |
| Anti-HBs |
Anticuerpo anti-HBsAg |
Detecta personas que han tenido infecciones por HBV o
aquellas con inmunidad adquirida con vacuna |
| Anti-HBe |
Anticuerpo anti-HBeAg |
Detecta portadores (HBsAg) con bajo riesgo de contagiosidad
|
| Anti-HBc |
Anticuerpo anti-core |
Detecta personas con infección aguda o pasada |
Tratamiento:
La hepatitis B aguda no tiene tratamiento específico.
El interferon-a ha sido usado en forma exitosa en subgrupos específicos
de niños con infección crónica.
Prevención:
La profilaxis pasiva se hace con inmunoglobulina sérica
específica o hiperinmune, en dosis de 0.02 ml por Kg de peso;
en recién nacidos se usa 0.5 ml. Se indica en personas con
exposición parenteral accidental [pinchazo con aguja con
sangre HBsAg (+)] y en recién nacidos de madres HBsAg (+),
en las primeras horas post infección o post parto. Cuando
se utiliza la inmunoglobulina específica junto con la vacuna
(inmunoprofilaxis pasiva-activa), se obtiene una inmunidad inmediata
y permanente. Este esquema de prevención se utiliza habitualmente
en los recién nacidos de madres HBsAg (+). La tabla 3 resume
las indicaciones de inmunoprofilaxis después de la exposición
al HBV.
Tabla 6.3
Inmunoprofilaxis en Hepatitis B |
| Tipo de Exposición |
Inmunoprofilaxis |
| Perinatal |
HBIG + vacuna |
| Sexual/infección aguda |
HBIG + vacuna |
| Sexual/infección crónica |
vacuna |
| Contacto doméstico/ infección crónica
|
vacuna |
| Contacto doméstico/infección aguda con exposición
a sangre |
HBIG + vacuna |
| Lactante/infección aguda en la persona que esta
a cargo del niño |
HBIG + vacuna |
| Exposición percutánea accidental |
HBIG + vacuna |
Las vacunas disponibles para la inmunización activa (Recombivax
HB y Engerix B) se usan en tres dosis, repitiéndose la dosis
inicial al mes y a los 6 meses (0.5 ml en el recién nacido
y 1 ml en el niño mayor). La vacunación en Pediatría
se indica principalmente en individuos expuestos en forma continuada
al virus, como son los homosexuales masculinos y drogadictos; también,
como se ha señalado, los recién nacidos de madres
HBsAg (+). En ellos, se recomienda la administración simultánea
de la vacuna con la inmunoglobulina específica. La tabla
4 resume las indicaciones de vacunación aún cuando
se ha sugerido vacunación universal a todos los recién
nacidos y adolescentes en países con alta incidencia.
Tabla 6.4
Indicaciones de Vacunación en Hepatitis B en Pediatría
|
| 1) Todos los recién nacidos hijos de madres HBsAg+.
2) Lactantes y niños institucionalizados.
3) Adolescentes homosexuales sexualmente activos o heterosexuales
con multiples parejas.
4) Usuarios de drogas endovenosas.
5) Niños en hemodiálisis.
6) Niños con problemas de la coagulación que
reciben derivados sanguíneos.
7) Niños y adolescentes en contacto doméstico
con portadores crónicos de la infección.
8) Niños y adolescentes que viajan a areas de alta
endemicidad. |
Hepatitis C
Epidemiología:
El virus C (HCV) es el responsable de la mayoría de las
hepatitis post transfusionales; (otras modalidades de transmisión,
incluyendo la vertical, son menos probable, pero se encuentran en
intensa evaluación). Los grupos de mayor riesgo son los pacientes
hemofílicos, drogadictos endovenosos y hemodializados. La
hepatitis C ha disminuído con la determinación rutinaria
del anticuerpo anti-HCV en los bancos de sangre. La transmisión
madre-hijo es baja (el recién nacido puede contagiarse en
casos de que su madre tenga una hepatitis C aguda en el tercer trimestre
de embarazo). Se han descrito varios genotipos del VHC y la utilidad
de la clasificación de los genotipos radicaría en
la variación del grado de infectividad, patogenicidad y grado
de respuesta al interferón.
Cuadro clínico:
La mayor importancia de la hepatitis C, radica en que en un
alto porcentaje de estos pacientes se produce una infección
crónica; (esto ocurre en cerca del 50-60% de las hepatitis
post transfusionales por virus C). Aproximadamente en la mitad de
los pacientes que presentan una infección crónica
por virus C, se desarrolla lentamente una cirrosis, la que puede
asociarse en algunas ocasiones a la aparición de un hepatocarcinoma.
Otra característica descrita con frecuencia en la evolución
de estos pacientes, es la gran fluctuación en el nivel sérico
de transaminasas, las que puede variar hasta en 10 veces con respecto
al valor anterior, en períodos de pocos días. Sin
embargo, la enfermedad es mas frecuentemente reconocida en adultos;
los casos informados son infrecuentes en niños menores de
15 años.
Diagnóstico:
Se hace mediante la detección de anticuerpos anti-HCV
por técnicas de inmunoensayo enzimático (ELISA y RIBA).
Los casos positivos se confirman con el uso del método de
reacción de polimerasa en cadena, en suero.
Tratamiento:
Dada la alta cronicidad de la infección por virus C,
algunos autores han propuesto tratar la hepatitis C durante la etapa
aguda con interferón, para tratar de disminuír la
tasa de cronicidad, pero aún no hay consenso al respecto.
Prevención:
No hay estudios controlados sobre la utilidad de la inmunización
pasiva, ni tampoco existe una vacuna disponible.
Hepatitis por Virus Delta
Epidemiología:
Este virus requiere del virus B para su replicación.
La viremia aparece aproximadamente al mes de producida la infección.
Se puede encontrar en drogadictos y en politransfundidos.
Cuadro clínico:
Al sobreinfectarse una persona con infección aguda o
crónica con HBV, tiende a agravarse el cuadro clínico
de base, pudiendo desencadenarse una hepatitis fulminante, o progresar
a una hepatitis crónica.
Diagnóstico:
Se puede demostrar la presencia del antígeno (Antígeno
HDV), de anticuerpos específicos de clase IgM y del RNA viral
en suero (HDV-RNA), este último mediante el método
de Reacción de polimerasa en cadena.
Tratamiento:
No hay tratamiento específico para la hepatitis por virus
Delta.
Prevención:
No existe una inmunización pasiva efectiva demostrada
para este virus ni tampoco una vacuna.
Hepatitis E
Epidemiología:
El virus E es el principal agente etiológico de las hepatitis
no-A de transmisión entérica. Puede producir hepatitis
esporádica, o brotes epidémicos. El contagio es por
vía oro-fecal. El período de incubación varía
entre 14 y 60 días. La seroprevalencia obtenida en Chile,
recientemente en diversos estudios, varía entre 2,5 y 17,5%.
Cuadro clínico:
Es similar al cuadro clínico de la hepatitis A. No se
han descrito casos crónicos. La mortalidad es de aproximadamente
3% en pacientes ictéricos. Esta cifra se eleva a un 20% en
mujeres embarazadas.
Diagnóstico:
Se efectúa mediante la detección de anticuerpos
anti HEV (ELISA), y la detección del RNA viral (HEV-RNA)
en suero y deposiciones por Reacción de polimerasa en cadena.
Tratamiento:
No hay tratamiento específico para la hepatitis E.
Prevención:
No existe inmunización pasiva útil ni vacuna para
la hepatitis E.
Hepatitis G
Es producida por el virus G y ha sido recientemente descrita. Puede
coexistir con la hepatitis B o C. Se transmitiría fundamentalmente
por vía parenteral. El cuadro clínico se caracterizaría
por ser poco sintomático, aunque la infección tendría
tendencia a la cronicidad. Aún no se conoce su tratamiento
ni las posibilidades de prevención. |
