Dr. Gonzalo Eymin L.
Dra. Mónica Manrique E.
Octubre de 2001
 
INTRODUCCION

La obesidad fue considerada en el pasado como un signo de status social y, probablemente ofreció ventajas adaptativas en el proceso evolutivo del ser humano, brindándole mayor posibilidades de subsistir en un ambiente adverso.            

Hoy en día la obesidad es considerada una enfermedad crónica no transmisible. Esta epidemia contribuye en forma importante al aumento en la prevalencia de diabetes tipo II, hipercolesterolemia, colelitiasis, trastornos osteoarticulares y músculoligamentosos, contribuyendo no sólo al aumento de la mortalidad, sino también a la peor calidad de vida y discapacidad de la población.

La tendencia actual a la obesidad en occidente, se debe en gran medida al sedentarismo y a los cambios alimentarios, inclinados preferentemente a dietas ricas en grasa e hidratos de carbono refinados.

La prevención de la obesidad debe empezar en la niñez, promoviendo el desarrollo de hábitos de vida saludables. En este sentido, es saludable incrementar el consumo de frutas, verduras legumbres y cereales, limitando el consumo de productos con alto contenido graso. La actividad física mantenida, es el otro pilar en la prevención y control de la obesidad. En este sentido la reducción del sedentarismo es de gran importancia, lo que implica necesariamente, menos tiempo de televisión o computador y más tiempo juegos activos.

La reducción de peso aunque no se alcance el ideal, tiene un impacto significativo en la salud de las personas y en el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles.

Los medicamentos y la cirugía deben considerarse tratamientos de apoyo en la obesidad e insuficientes por si solos, y deben recomendarse sólo en casos de obesos con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) con fracaso a tratamientos convencionales (1).

EPIDEMIOLOGIA

Hasta la década de los 60 los indicadores biomédicos en Chile eran similares a los del resto de los países de latinoamérica, con altas tasas de mortalidad materno-infantil por desnutrición y enfermedades infecciosas. Esta situación ha cambiado considerablemente con los años, predominando en los 90 la mortalidad por ECNT y accidentes, que aumentaron de 53.7% de todas las muertes en los 60 a un 75,1% en 1995, siendo las enfermedades cardiovasculares la principal causa de muerte y una de las principales causas de morbilidad en los adultos

(1).En general no existen problemas de déficit alimentario en la población chilena en la actualidad, por el contrario actualmente se presentan problemas relacionados con la sobreingesta aún en grupos de escasos recursos. Esto puede evidenciarse en el cambio en el  consumo de grasa per cápita, pasando de 13,9 gramos/persona/año en 1975 a 16,7 gramos/persona/año en 1995. El consumo de azúcar también aumentó de 30,2 a 39,2 kilos/persona/año en el mismo período. A nivel de alimentos este cambio se refleja en el mayor consumo de carnes, grasas, aceites y pan, y en el menor consumo de cereales, legumbres, frutas y pescados

(2).Una encuesta realizada en consultorios del servicio nacional de salud demostró que el porcentaje de calorías provenientes de grasa estuvo por sobre el límite recomendado de 25%.
Estudios realizados en Chile en 1995 demuestran que el 55,4% de los hombres, y el 77,4% de las mujeres son sedentarias (3). Estas cifras, al igual que la obesidad, son mayores en el nivel socioeconómico bajo.

En 1988 el 20% de los hombres y el 30% de las mujeres de la región metropolitana eran obesos, condición que aumenta con la edad y con el menor nivel socioeconómico (29,3%)(3). En 1992 la obesidad llegó a 20,5% en los hombres, y a 39,9% en las mujeres, llegando a 49,7% en el nivel socioeconómico bajo (4). La pobreza y los bajos niveles de educación aparecen como las variables más importantes que explican las altas prevalencias de obesidad, enfermedad y muerte en los sectores más pobres de la población.

Es sabido que la obesidad se asocia a un aumento en los niveles de triglicéridos, colesterol total y LDL, y disminución del colesterol HDL. Existe una relación directa entre obesidad y dislipidemia, HTA, diabetes, cardiopatía coronaria, colelitiasis , cánceres, enfermedades osteomusculares, respiratorias y psicológicas.


BASES FISIOLOGICAS DE LA OBESIDAD

En la actualidad se acepta que la obesidad se produce únicamente frente a un balance energético positivo. Por otro lado hay que considerar las variaciones debidas al balance oxidativo que determina la cantidad de grasa depositada (cuyo exceso finalmente es lo que determina la obesidad). Después de una comida mixta la energía se obtiene fundamentalmente a partir del alcohol y los hidratos de carbono, seguidos por las proteínas y las grasas.

En condiciones de ayuno esto se invierte, utilizándose como principal sustrato energético los ácidos grasos depositados. Cualquiera sea la cantidad de alcohol ingerida, ésta es oxidada en su totalidad, puesto que no existen depósitos corporales de alcohol. El depósito de carbohidratos es relativamente pequeño y las necesidades de glucosa son permanentes, de ahí que el organismo esté obligado a mantener el balance glucídico de una manera precisa. Las proteínas por su parte tienden al depósito dada su función anabólica, y puesto que en general se ingieren en cantidad superior a la necesaria, tienden a una mayor participación en el metabolismo oxidativo. Las grasas son el principal depósito corporal de energía. Sin embargo las grasas se comienzan a oxidar en forma importante sólo cuando el nivel de insulina ha descendido lo suficiente para permitir la acción de hormonas catabólicas, especialmente del glucagón. Desafortunadamente si ésto empieza a ocurrir al momento de ingresar una nueva comida, el proceso oxidativo se invierte, priorizándose los glúcidos y el alcohol como fuente energética. A mayor índice glicémico-insulinémico de una comida, mayor será el depósito de grasa. Estudios demuestran que en una dieta común el porcentaje de oxidación de grasas es de 30%, porcentaje que disminuye a   5% en dietas en que los hidratos de carbono son reemplazados por alcohol, y 0 % en una dieta común más alcohol. Esto se explica porque en la glicólisis aumenta la producción de malonil coA, inhibidor de la acyl-carnityl transferasa-I, con lo que se inhibe la deshidrogenación de los ácidos grasos necesaria para su oxidación.


ASPECTOS NEUROENDOCRINOS EN EL CONTROL DEL APETITO
Existen factores genéticos y ambientales que determinan el depósito o consumo de grasa. Pacientes con déficit en la trasmisión serotoninérgica tienen una apetencia exagerada por comidas ricas en hidratos de carbono.

En situaciones de estrés, los corticoides endógenos aumentan la producción de neuropéptido Y, sustancia que aumenta la ingesta energética, disminuye el gasto, y aumenta la lipogénesis. Por otro lado disminuye la producción de CRH, sustancia anorexígena.

En obesos crónicos se ha visto una mayor actividad opioide, condición que aumenta el apetito, y que se ha visto involucrada en el hiperinsulinismo y la resistencia insulínica observada en obesos. Los antagonistas opioides revertirían esta condición.

La obesidad humana se asocia a un aumento en los niveles circulantes de leptina, señal aferente que regula los depósitos grasos activando receptores en los plexos coroídeos y en el hipotálamo. Esta sustancia disminuye el apetito por medio de la inhibición del neuropéptido Y, y estimula el gasto energético a través de la estimulación de los receptores B adrenérgicos, condición que no se daría en humanos debido a una leptinorresistencia (1).


FISIOLOGIA DEL TEJIDO ADIPOSO
 
El tejido adiposo sintetiza numerosos péptidos relacionados no sólo con el desarrollo y diferenciación del mismo, sino también con el metabolismo energético. Destacan la leptina, adipsina, angiotensinógeno/angiotensina, inhibidor del activador del plasminógeno1 (PAI-I) y el FNT- alfa, entre otros.La leptina es una proteína de 167 aminoácidos que controla la expresión de diversos neuropéptidos implicados en la regulación de la ingesta y el gasto calórico. Su administración intraperitoneal o intraventricular produce una disminución de la ingesta alimentaria, y un aumento del gasto calórico y de la actividad física, acciones mediadas por la inhibición del neuropéptido Y, y estimulación de la pro opio melanocortina y el factor liberador de corticotrofina, entre otros. En humanos obesos los niveles de leptina están aumentados en relación al grado de adiposidad y de hiperinsulinemia, lo que ha llevado al concepto de leptinorresistencia (5). Esta hiperleptinemia ha sido involucrada en la insulinorresistencia del obeso a través de alteraciones en la fosforilación del receptor insulínico (6).

La adipsina, proteína homóloga al factor D del complemento,  junto al factor B y C3 de producción adiposa, constituyen los sustratos para la síntesis de la proteína estimulante de la acetilación, que junto a la lipoproteinlipasa adipocitaria, constituyen las principales enzimas responsables de la lipogénesis.

El angiotensinógeno puede ser transformado a angiotensina en el mismo tejido adiposo, la que estimula la producción de prostaciclina que participa directamente en la diferenciación del  adipocito   y, por tanto en la hiperplasia del tejido graso. La angiotensina también aumenta la síntesis de dos enzimas claves en la lipogénesis.

La mayor síntesis de I- PAI en obesos hiperinsulinémicos, junto a la hiperfibrinogenemia son los principales responsables de la hipercoagulabilidad y mayor riesgo de eventos cardiovasculares en obesos (7), lo cual se ve potenciado por la mayor agregación plaquetaria inducida por la hiperleptinemia.

El FNT- alfa también se produce más en obesos y se relaciona directamente con la insulinorresistencia, actividad mediada por la alteración de la fosforilación del receptor insulínico. Por otro lado inhibe la expresión de la mayoría de los genes implicados en la lipogénesis, y estimula la lipólisis, la desdiferenciación y apoptosis adipocitaria, limitando la expansión grasa.
La actividad metabólica grasa medida en términos de la lipólisis y lipogénesis se puede encuadrar en tres grupos. Una actividad metabólica alta, propia de la grasa visceral; una intermedia, propia de la grasa subcutánea, abdominal, retroperitoneal y mamaria y finalmente una actividad metabólica muy baja, propia de la grasa femoroglútea. Los principales estímulos de la lipólisis son el ayuno y el ejercicio, a través de la estimulación beta adrenérgica.

El proceso de lipogénesis de novo (LDN), es decir la síntesis de ácidos grasos a partir de glucosa es inexistente en adultos, salvo cuando se ingieren grandes cantidades de hidratos de carbono con una ingesta de grasa muy baja (menor al 10% del aporte calórico total). Por esta razón se puede decir que la grasa depositada proviene de la dieta.

En el hombre hay un predominio de la grasa visceral, con predominio de lipolisis por sobre lipogénesis. Esto lleva a la movilización de grandes cantidades de ácidos grasos al hígado, teniendo como consecuencia un hiperinsulinismo por alteración del catabolismo de la insulina, hiperglicemia por aumento de la gluconeogénesis, y una hipertrigliceridemia. En la mujer predomina el tejido adiposo femoroglúteo, que presenta un metabolismo más bajo, almacena energía y sólo la libera en casos extremos como el embarazo y la lactancia. En ella predomina la lipogénesis. Esta obesidad se relaciona más a alteraciones mecánicas y circulatorias (várices, linfedema, etc) que a enfermedades metabólicas. En la menopausia por predominio de los andrógenos, se redistribuye la grasa hacia la región abdominal y visceral, comenzando a aparecer alteraciones metabólicas propias del hombre.

ETIOPATOGENIA DE LA OBESIDAD CONDICIONANTES GENÉTICOS

El componente genético de la obesidad es de naturaleza poligénica. Se han descubierto al menos 24 alteraciones genéticas relacionadas con la obesidad en todos los cromosomas. La heredabilidad de los fenotipos de la obesidad va de un 10 a un 50%.Los niveles de  leptina se han visto aumentados en la obesidad, lo que sugiere que ésta en humanos se asocia a resistencia a la leptina.

La mutación del receptor B3 adrenérgico se asocia a obesidad abdominal y resistencia insulínica puesto que también participa en la termogénesis y  en la lipólisis. Los individuos con mutación de este receptor, tienen con mayor frecuencia el sindrome de resistencia insulínica, caracterizado por aumento del IMC, obesidad abdominal, hiperinsulinemia, aumento de presión arterial, y un comienzo más precoz de diabetes (8,9). La mutación de la lipoproteinlipasa, enzima que hidroliza los triglicéridos a ácidos grasos en la circulación, se asocia fuertemente a hipertrigliceridemia, bajos niveles de HDL, y ateroesclerosis prematura (10,11). Polimorfismos o mutaciones de las proteínas desacoplantes UCP 1 y 2 responsables de la termogénesis, también se asocian a diabetes y obesidad.

Por último la mutación del receptor activado por proliferados peroximales gamma 2 (PPAR gamma 2) acelera la diferenciación adipocitaria conduciendo a la obesidad (12).

En el 3% de los sujetos obesos se ha encontrado mutaciones heterozigotas del gen del receptor de melanocortina-4 (13)


OBESIDAD Y DIETA

Diversos estudios muestran que la ingesta calórica ha disminuido en EEUU y en Inglaterra los últimos 40 años tanto en hombres como mujeres. Sin embargo la incidencia de obesidad ha aumentado al doble en la última década. Esto se debería básicamente a un descenso en la actividad física estimulado tanto por el automóvil como por la televisión y videojuegos (14). En cuanto al consumo de grasa se ha observado una tendencia similar, con una disminución promedio del 10%; sin embargo entre 1990 y 1995 el consumo absoluto de grasas aumentó. Hay que considerar  que los obesos tienden a informar consumos menores de grasas y carbohidratos (15). Por otro lado el consumo de grasas facilita el desarrollo de un balance energético positivo a través de un menor efecto sobre la saciedad, mayor densidad energética, y sabor más agradable. Una dieta que contenga un 10% menos de calorías totales como grasas, produce una reducción de peso de 16 g/día (16). Otros estudios muestran que pacientes obesos consumen más grasas que aquellos moderadamente obesos, y que éstos a su vez consumen más que sujetos normopesos (17).

Otro factor muy importante a considerar es el índice glicémico (IG) de los alimentos. A mayor IG mayor será la secreción de insulina que estimula la oxidación de la glucosa y el depósito de grasa. Es frecuente que los alimentos con alto índice glicémico sean consumidos en combinación con grasas, lo cual estimulará el depósito de la totalidad de grasa incluida en la preparación. Además la oxidación de la glucosa da origen al malonil-CoA, potente inhibidor de la acyl carnityl transferasa, transportador de los ácidos grasos al interior de la mitocondria. Si bien frente a una ingesta exagerada de carbohidratos aumenta la disponibilidad de acetil-CoA, citrato y malonil-CoA, inhibiéndose la oxidación de ácidos grasos, no ocurre en el humano una gran producción de grasa a partir del exceso de glucosa (lipogénesis de novo), puesto que en las vías metabólicas de esta lipogénesis se producen metabolitos que tienden a frenar el proceso. Frente a condiciones de sobrealimentación con carbohidratos, el exceso es convertido a glucógeno u oxidado, y sólo después de algunos días comienza la LDN. Este proceso se ha evaluado por medio del cuociente respiratorio (mayor a 1 indica LDN), y por medio de isótopos estables de carbono.

En cuanto a los ácidos grasos, los de cadena larga saturados (>14C) están destinados al depósito y en general no se oxidan, a diferencia de los ácidos grasos insaturados los cuales se oxidan en forma directamente proporcional al grado de insaturación.

INACTIVIDAD FÍSICA Y OBESIDAD

Ya es conocida la relación entre sedentarismo y obesidad. Como ya vimos,  en Inglaterra no ha aumentado el consumo de calorías totales ni de grasa en los últimos 20 años, pero sí ha bajado enormemente la actividad física. Además la inactividad física se asocia a gastar el tiempo en quehaceres que involucran incrementar el consumo de alimentos de alto contenido energético. Los factores que participan en el gasto energético son el metabolismo basal, la termogénesis inducida por alimentos, y la actividad física. En ancianos disminuye el metabolismo basal por disminución de la masa muscular, sin embargo como la ingesta se mantiene, se produce la obesidad. Del mismo modo atletas que dejan de hacer ejercicio suben de peso.

Junto a la restricción de la ingesta es fundamental en una buena dieta la actividad física. Esto produce un aumento del gasto energético y de la masa magra, lo cual aumenta el metabolismo basal, beneficios que se observan al aumentar el gasto energético diario en 200 Kcal, lo que equivale aproximadamente a caminar 3 km a paso normal. Conjuntamente al riesgo de salud que conlleva la adiposidad general, se sabe en la actualidad que la grasa visceral de tipo abdominal constituye un riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares, dislipidemias y diabetes tipo 2, y que el ejercicio físico es efectivo en reducirla. Cuando se acaban los depósitos de glucógeno se utilizan ácidos grasos como fuente energética, lo que tiende a disminuir los lípidos sanguíneos, la presión arterial y a mejorar la sensibilidad a la insulina incluso en personas con sobrepeso. Por otro aspecto, la inactividad per se es un factor de riesgo independiente para enfermedades cardiovasculares.

El ejercicio físico aumenta los niveles séricos de HDL, cuya deficiencia constituye otro factor de riesgo cardiovascular, y disminuye los triglicéridos en individuos con valores altos, a través de una mejoría de la sensibilidad a la insulina.

Todos estos efectos benéficos pueden producirse independiente de una reducción de peso.
En los últimos años se ha demostrado que personas con alta capacidad cardio-respiratoria tienen menor mortalidad que la población general, independiente del peso del paciente.

En Chile una encuesta realizada en 1993 demostró que sólo el 24,3% de la población practicaba algún deporte; de éstos un 75% eran hombres, la mayoría pertenecen al nivel socioeconómico alto, y principalmente al grupo etáreo entre los 8 y 14 años. Sólo el 22% corresponde a mayores de 22 años.


PREDICTORES DE OBESIDAD

Diversos factores se han identificado como factores de riesgo para desarrollar obesidad. Entre los metabólicos se encuentra una baja tasa metabólica basal, insulinorresistencia, una alta oxidación de carbohidratos, y una baja actividad simpática. Entre las socioeconómicas están el bajo nivel socioeconómico, bajo nivel educacional, y la cesación del tabaco (18).

DIAGNOSTICO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD

El IMC en el adulto es el indicador que mejor se relaciona con el porcentaje de grasa corporal, con una correlación entre 0.6 y 0.8. El porcentaje de grasa corporal en el hombre va de 18 a 25%, y en mujeres de 25 a 30%. Según este indicador puede establecerse categorías de riesgo de comorbilidades como puede observarse en la siguiente tabla:
 
Clasificación del estado nutricional y riesgo de comorbilidad de acuerdo al IMC

Normal
Sobrepeso
Obesidad 
Grado I 
Grado II  
Grado III
*Kg/m2
IMC*
18.5-24.9 
25.0-29.9
>30
30.0-34.9
35.0-39.9
>40.0
Riesgo
Promedio
Levemente aumentado
Aumentado

Las ventajas del IMC como indicador para el diagnóstico de obesidad son su alta correlación con la grasa corporal y con la mortalidad, su baja correlación con la talla, y su fácil aplicabilidad. Sin embargo debe tenerse cuidado al comparar diferentes poblaciones dado las diferencias en las proporciones relativas de tronco y extremidades (1).

También puede definirse como obesidad la presencia de grasa mayor al 25% del peso corporal en hombres y mayor al 30% en mujeres, medido a través de los pliegues bicipital, tricipital, subescapular y suprailiaco.

La distribución de la grasa corporal tiene más importancia que la cantidad absoluta en cuanto a la comorbilidad. Así la obesidad intra-abdominal se asocia a alteraciones metabólicas conducentes a intolerancia a la glucosa, diabetes, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares y cánceres. Esta distribución puede evaluarse mediante antropometría, siendo las medidas más útiles las de la cintura y de la cadera, especialmente la cintura. El mayor riesgo de comorbilidad se da con circunferencia de cintura de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres. En cuanto a la razón circunferencia cintura/cadera el mayor riesgo es a partir de 1 en hombres y 0.85 en mujeres.


MORBILIDAD ASOCIADA A LA OBESIDAD

Más del 80% de pacientes con DM tipo 2 son obesos. El riesgo de DM 2 aumenta con el grado, data, y con la distribución abdominal de la obesidad. El riesgo relativo de diabetes en hombres con IMC>35 kg/m2 es 40 veces mayor que en hombres con IMC<23 kg/m2. En mujeres el riesgo relativo en el primer grupo es 61 veces mayor que en el segundo. Esto se incrementa por el sedentarismo y  se reduce por el ejercicio y la baja de peso (16,17).

Los pacientes obesos tienen alterada la extracción de glucosa y una mayor resistencia a la insulina. Esto es especialmente válido para la obesidad abdominal, en la que habría una mayor lipólisis, con mayor liberación de ácidos grasos e inhibición secundaria de la acción insulínica sobre los tejidos.

Otra hipótesis es que estos obesos tendrían mayor sensibilidad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, con mayor producción de cortisol. La insulina estimula la lipasa lipoproteica endotelial, con lo que hidroliza triglicéridos de las VLDL y los transfiere al tejido adiposo. Al haber resistencia insulínica tienden a aumentar las VLDL, aumenta la síntesis de PAI-1, la actividad del sistema nervioso simpático, la reactividad vascular vía canales de calcio y la reabsorción de sodio. Estos cambios contribuyen a la hiperlipidemia y a la hipertensión arterial en obesos.

Un estudio noruego muestra un aumento de la presión arterial con el IMC tanto en hombres como mujeres (19). El control de la obesidad elimina la HTA en el 48% de los hombres blancos y en el 28% de los negros. Por cada kg de peso disminuído se produce una baja en la presión arterial de 0.3 a 1.0 mm Hg (20).

Además por cada 1 mm Hg que se reduce la PAD, el riesgo de IAM disminuye de 2 a 3%. La HTA sería resultado de la resistencia insulínica, por medio de un aumento del tono simpático, del tono vascular, y de la reabsorción de sodio. No está claro si el hiperinsulinismo guarda relación con la HTA, puesto que pacientes con insulinoma no tienen HTA, y al ser operados no bajan su presión arterial.

La obesidad, principalmente abdominal, se asocia a un aumento de los niveles plasmáticos del colesterol total, colesterol LDL, VLDL, y triglicéridos, y a una disminución de los niveles plasmáticos de colesterol HDL (21).

El riesgo relativo de enfermedad coronaria en mujeres obesas y con sobrepeso es 3.3 y 1.8 veces el de mujeres normales respectivamente, diferencia independiente de diabetes (22). Por otro lado la obesidad produce una hipertrofia cardíaca, con aumento del riesgo de insuficiencia cardíaca. Esta hipertrofia puede regresar parcialmente con la baja de peso, independiente del control de la presión arterial.

El sobrepeso, la obesidad, y el aumento de peso después de los 18 años, se correlacionan con un mayor riesgo de AVE isquémico. El riesgo relativo en pacientes con IMC>27 va de 1.8 a 2.4 en comparación a pacientes con IMC<21. Por otro lado el riesgo relativo en mujeres que aumentan de 10 a 20 k es de 1.7, y para aquellas que aumentan más de 20 k es de 2.5 (23).

El riesgo de colelitiasis aumenta moderadamente con el sobrepeso y considerablemente con la obesidad. Esto se debe a la mayor producción de colesterol por parte del hígado, lo que aumenta la saturación de la bilis. Otra alteración frecuente en obesos es la esteatosis por aumento de la lipólisis periférica y saturación de las VLDL. Por otro lado se ha visto mayor incidencia de hepatitis alcohólica y cirrosis en pacientes alcohólicos obesos. Esto se debe probablemente a que el tejido adiposo puede producir mayor cantidad de interleuquina 1 y FNT alfa, sustancias que estimulan la lipogénesis hepática. Además la IL-1 ha demostrado in vitro estimular los fibroblastos.

Se recomienda efectuar ejercicio tres veces a la semana, de una hora cada sesión, usando 2/3 del tiempo en actividad física aeróbica, llevando al paciente a un 70% de la  frecuencia cardíaca teórica máxima (220- edad), y 1/3 en ejercicios localizados de los diferentes grupos musculares en forma alternada.

En cuanto a la prevención de la obesidad está demostrado que personas que hacen ejercicio en forma regular ganan menos peso con los años (29). Esto también es válido en sujetos con predisposición genética a la obesidad, como lo demuestran estudios en gemelos en el que el gemelo activo tiene en promedio 4.0 Kg menos de grasa corporal total, y 0.5 Kg menos de grasa abdominal (30).


TERAPIA CONDUCTUAL EN EL TRATAMIENTO DE LA  OBESIDAD

La expresión fenotípica de la obesidad es el resultado de la interacción de factores genéticos, ambientales, y factores conductuales propios del obeso. De ahí que el éxito a largo plazo del tratamiento pase por modificar estilos de vida y las conductas que han permitido la manifestación clínica de la obesidad. Antes de iniciar el tratamiento hay que aclararle al paciente ciertos elementos para no generar frustraciones intratratamiento: el obeso no logra su peso ideal, aún con terapias agresivas; es muy difícil mantener en el tiempo pérdidas de peso superiores al 15% del peso inicial; no es necesario llegar al peso ideal para obtener los beneficios en la salud, y que existen distintos tipos de contextura.

La terapia conductual está recomendada en pacientes con obesidad moderada, y como coadyuvante a la dieta y la farmacoterapia. Los objetivos de la terapia son disminuir la ingesta y estimular el gasto energético a través de técnicas para modificar hábitos, basadas en el aprendizaje de habilidades. En cuanto a la reducción de la ingesta inicialmente se buscan pequeños cambios, y en cuanto a la actividad física se busca incentivar las que ya realiza o bien insistir en caminar más durante el día.

Entre las herramientas usadas está el monitoreo personal de la ingesta y el ejercicio, el manejo del estrés, el control de estímulos, la solución de problemas, la reestructuración cognitiva, y el apoyo social. Lo ideal es lograr cambios conductuales en un año y no mantener a los pacientes en forma permanente en terapia.

En pacientes muy obesos la terapia farmacológica combinada con la terapia conductual produce reducciones de peso a seis meses de tratamiento más importantes que cada una de ellas por si solas, (15.5 Kg vs. 6 y 11 Kg respectivamente). Sin embargo todos subieron de peso después de terminada la intervención.


TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO DE LA OBESIDAD

El tratamiento medicamentoso de la obesidad tiene un rol coadyuvante en el manejo de la obesidad y en algunos casos es imprescindible, ya que a veces la dieta y los ejercicios no bastan para lograr la reducción de peso.

Antes de emplear cualquier fármaco es necesario conocer los hábitos alimentarios y actividad física del paciente, tener una historia y examen físico completos y realizar algunos exámenes de laboratorio como un perfil bioquímico, creatinina, estudio de lípidos, pruebas hepáticas, y en  casos necesarios función tiroídea, suprarrenal e hipofisiaria.

Los fármacos utilizados en el tratamiento de la obesidad los podemos clasificar en 3 grupos: los anorexígenos, los inhibidores de la absorción digestiva, y los termogénicos. El éxito del tratamiento farmacológico está definido por una baja de 2 Kg de peso el primer mes, del 5% del peso los primeros 3 a 6 meses, y la mantención posterior del peso.

Los anorexígenos actúan en el sistema nervioso central a nivel de receptores o vías adrenérgicas, serotoninérgicas y/o dopaminérgicas. Existe controversia acerca de su potencial tolerancia, dependencia física o psicológica, o recuperación del peso después de suspendidos. En general se usan en pacientes con IMC>30 Kg/m2, o bien en pacientes con IMC>27 Kg/m2 más comorbilidad, por ejemplo HTA, dislipidemia o diabetes mellitus.

Los catecolaminérgicos (dietilpropión, fentermina, fenilpropanolamina, etc.) son derivados de la anfetamina. Además de su efecto anorexígeno son estimulantes del SNC y producen saciedad.

Pueden producir arritmias graves, crisis hipertensivas, muerte súbita, y hemorragia cerebral (fenilpropanolamina en mujeres), especialmente cuando se les utiliza con hormonas tiroídeas o tricíclicos. Actualmente no se usan, dada la tolerancia que desarrollan y los potenciales efectos adversos con dosis más altas.   Los serotoninérgicos incluyen la fenfluramina, la dextrofenfluramina, y la fluoxetina en altas dosis. Aumentan la saciedad y disminuyen el número y frecuencia de las comidas. La dextrofenfluramina aislada o en asociación con fentermina ha producido varios casos de valvulopatía que han requerido cirugía. La fenfluramina y sus derivados se han asociado al desarrollo de hipertensión pulmonar, probablemente secundario a la liberación exagerada de serotonina a nivel vascular y cardíaco. Las dosis de fluoxetina para lograr anorexia son altas (60 mg/día), lo cual aumenta el riesgo de efectos adversos.

La sibutramina en dosis de 10 a 15 mg/día  es un agente mixto que actúa inhibiendo la recaptura de noradrenalina y de serotonina. Aumenta la saciedad  por acción en el SNC, y aumenta la termogénesis por estimulación de los receptores beta-1,2 y 3 adrenégicos. Sus efectos adversos son náuseas, xerostomía, mareos, constipación e insomnio. Produce un aumento de la PAD en hipertensos. Está contraindicada en enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, o AVE. No debe utilizarse conjuntamente con I-MAO ni con ISRS. Es metabolizada por el citocromo P450.

Entre los inhibidores de la absorción intestinal actualmente usados están la acarbosa y el orlistat. La acarbosa inhibe las alfa-glucosidasas intestinales, retrasando la absorción de glucosa, y moderando las glicemias post prandiales en diabéticos obesos. El orlistat actúa localmente en el tubo digestivo inhibiendo la lipasa gástrica y pancreática. Disminuye hasta en un 30% la absorción de grasa.

Orlistat está aprobado para pacientes con IMC>30 Kg/m2 o >27 Kg/m2 con comorbilidad.

Menos del 1% se absorbe, y no altera el metabolismo de la digoxina, fenitoína, warfarina, anticonceptivos orales, alcohol, furosemida, captopril, nifedipino o atenolol. Varios trabajos muestran que orlistat es mejor que el placebo en reducción de peso, y en recuperación posterior de peso (31,32).  También mejora el perfil lipídico, efecto que va más allá de la reducción de peso (32). Los efectos adversos del orlistat son cólicos intestinales, flatulencia, incontinencia fecal, spotting oleoso. Usualmente son leves y pasan después de algunas semanas de tratamiento. En algunos pacientes es necesaria la suplementación de vitaminas liposolubles.

El grupo de los termogénicos incluye fármacos con efectos beta 2  (cafeína, efedrina) y beta 3 agonista (sibutramina). La combinación cafeína efedrina es más efectiva que cada una por separada en reducción de peso. Podría ser utilizado como coadyuvante en dietas hipocalóricas para revertir los efectos metabólicos adaptativos. No se recomienda el uso de hormonas tiroídeas, ya que sus efectos se ejercen principalmente  sobre el tejido magro, con riesgo de alteraciones óseas y cardíacas.


PEPTIDOS QUE REDUCEN LA INGESTA ALIMENTARIA

Si bien los obesos tienen niveles elevados de leptina, sugiriendo que tienen una leptinorresistencia, al administrársele 0.30 mg/k/día de leptina subcutánea por 24 semanas tuvieron  una disminución de peso mayor que la observada en el grupo placebo (7.1 Kg vs. 1.3 Kg), lo que sugiere que esta insulinorresistencia puede superarse con dosis altas de leptina (33).

En plena investigación están los antagonistas del neuropéptido Y, análogos de la colecistoquinina, glucagón, glucagon-like peptide-1, y melanocortinas.


TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA OBESIDAD

Las indicaciones de tratamiento quirúrgico en la obesidad son pacientes con un IMC>40 Kg/m2 o bien IMC>35  Kg/m2 y algún problema médico de importancia que se beneficie de la baja de peso (35). Estudios muestran que pacientes obesos con IMC 41 Kg/m2 +- 4, desarrollan menos diabetes mellitus, HTA, hiperinsulinemia e hipertrigliceridemia que el grupo control, y tienen niveles más altos de HDL colesterol (35).

Tanto el bypass yeyunocólico, como el yeyunoileal han sido abandonados por complicaciones metabólicas e infecciosas. Los procedimientos de elección hoy en día son el bypass gástrico y los procedimientos restrictivos. Los riesgos de la cirugía son mortalidad (menos de un 1%), infección y fuga anastomótica, dumping, ferropenia, neuropatía y colelitiasis en el bypass gástrico en Y de Roux.


EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

El Departamento de Nutrición, Diabetes y metabolismo de este hospital evaluó la modificación de los factores de riesgo en pacientes obesos incorporados a un programa de obesidad. Se evaluaron 25  pacientes de ambos sexos, entre los 15 y 68 años de edad, sometidos a una dieta hipocalórica (800-1.200 kcal/día), trabajo grupal y a un programa controlado de ejercicios.

Los resultados se muestran en la siguiente tabla:

N=25 X+-D.S. al inicio X+- D.S. al final P
Peso (k) 96.6+-19.9 79.4+-15.6 <0.0001
IMC (kg/m2) 35.8+-6.3 29.4+-5.1 <0.0001
Colesterol Total* 215+-43.7 186+-35.4 <0.0001
Colesterol HDL* 46.9+-13.4 47.1+-10.9 NS
Colesterol Total/HDL 4.94+-1.64 4.16+-1.17 0.001
Triglicéridos* 142.2+-62.2 101.6+-49.7 <0.0001
Glicemia* 93.1+-14.8 87.2+-8.9 <0.05
Insulina (nU/ml) 25.3+-17.4 13.5+-9.0 0.001
GEB (kcal/día)** 1644+-244 1626+-210 NS

* (mg/dl)      ** (n-11).
 
De esto se concluye que este grupo de pacientes obesos sometidos a un programa de control de la obesidad presentó una reducción del peso corporal con una mejoría del perfil de riesgo cardiovascular en relación a los parámetros estudiados. Otro estudio del mismo departamento muestra la efectividad en  reducción de peso de un programa de obesidad multidisciplinario en un período de seis meses. Se estudiaron 138 individuos de ambos sexos con un promedio de edad de 41.6 +- 13 años, con distintos grados de obesidad. 2/3 de los pacientes obesos lograron una meta significativa (reducción de peso  mayor o igual al 10% del peso inicial), lo que se vio en todos los grados de obesidad estudiados. Al evaluar las variables predictivas del resultado de un tratamiento en un programa de obesidad se vio que la motivación del paciente al inicio del tratamiento, la HTA, la diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia, la actividad física previa, y el tabaquismo no tienen un valor predictivo significativo. Los factores que sí demostraron tener un valor predictivo positivo fueron el IMC (p<0.05), el sexo masculino (P<0.05), y la asistencia a las actividades programadas (P<0.001).


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