INTRODUCCIÓN

La evolución hacia una medicina de alta complejidad ha llevado a un incremento de los pacientes que requieren de unidades de tratamiento intensivo (UTI). Si bien estos pacientes presentan un grado esperable de debilidad muscular, un grupo de ellos desarrollará una tetraparesia que puede prolongar su estadía en la UTI, aumentando la morbilidad y los costos. Existen múltiples enfermedades del sistema nervioso, que comprometen desde la corteza cerebral hasta el músculo, que pueden manifestarse como tetraparesia en la UTI. En la literatura ha existido confusión respecto a este tema, debido a los diversos nombres utilizados, al empleo de criterios diagnósticos no uniformes y estudios electrofisiológicos e histopatológicos incompletos (1,2).

En 1977, MacFarlane et al.(3), describieron por primera vez la miopatía del paciente crítico (MPC) en una paciente con un asma agudo grave, quien llegó a estar tetrapléjica después de haber sido tratada con esteroides en altas dosis y bloqueadores neuromusculares (BNM). Posteriormente, han sido múltiples los reportes de pacientes similares a éste (4). Se han utilizado distintos nombres para este cuadro clínico, que más que una entidad única, corresponde a un espectro de distintos tipos de daño muscular. Entre los más utilizados destacan: miopatía necrotizante de la UTI (5), miopatía cuadripléjica aguda (6), miopatía esteroidal aguda (4), síndrome post-parálisis (7) y miopatía de filamentos gruesos (8).

 

EPIDEMIOLOGÍA

La debilidad muscular de un paciente en una UTI es un problema intuitivamente frecuente pero poco estudiado. Un trabajo prospectivo estudió electrofisiológicamente y con biopsia muscular a 100 pacientes con este síndrome, las causas más frecuentes fueron: MPC, neuropatía del paciente crítico (NPC) y neuropatía desmielinizante, con un 42, 13 y 13% respectivamente (1). Otro estudio, mostró que un 70% de los pacientes con falla multi-orgánica en una UTI, desarrollaron una NPC, la mitad de ellos clínicamente relevante (2).

Son escasos los estudios sobre la incidencia de la MPC y aquellos existentes adolecen de problemas metodológicos: son retrospectivos, usan criterios diagnósticos diferentes y carecen de estudio histológico. Algunos trabajos anecdóticos y sesgados a un grupo específico de pacientes, han encontrado una incidencia de 30% de MPC en asmáticos descompensados tratados en una UTI (9,10) y 7% en trasplantados hepáticos (11). Otro estudio mostró que, de todos los pacientes de una UTI estudiados por paresia de causa neuromuscular, el 42% tenía MPC (1).

No se ha encontrado diferencia por sexo ni edad. Existen factores de riesgo bien conocidos que se detallan a continuación.

 

FACTORES DE RIESGO

Múltiples investigaciones han señalado al uso combinado de esteroides y BNM como los factores de riesgo más importantes para desarrollar una MPC (12,13). Algunos autores han mostrado un aumento de la incidencia de MPC con cada día adicional del uso de BNM, no encontrando asociación con el tipo ni dosis de esteroides (9). Los BNM involucrados en el desarrollo de una MPC son: vecuronio, pancuronio y atracurio (14,15), de ellos, el vecuronio es el más reportado, en particular en pacientes con insuficiencia renal, en quienes se acumula su metabolito activo, el 3-desacetil-vecuronio (5). Existen reportes de pacientes que han desarrollado una MPC sin poseer los factores de riesgo mencionados (16,17), en estos casos, se ha considerado factores predisponentes a la insuficiencia renal e hiperglicemia (16,17).

Otros autores han considerado a la gravedad de la patología de base (1,5) y la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) (cuando es secundario a una infección se denomina sepsis), como factores de riesgo para desarrollar una MPC (18,19). Por último, se ha sugerido que los pacientes portadores de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los trasplantados son más susceptibles de presentar una MPC debido a una disminución en la tolerancia al ejercicio y al uso crónico de esteroides respectivamente (20).

 

CUADRO CLÍNICO

El examen neurológico, en particular para determinar si existe un grado de paresia en un paciente grave en una UTI es difícil. Es frecuente que el paciente se encuentre sedado, en ventilación mecánica (VM), encefalópata y comprometido por las enfermedades de base.

El hallazgo más característico es una tetraparesia fláccida de inicio agudo, que se hace evidente al disminuir los BNM e intentar el destete del VM. El patrón de la paresia es habitualmente mixto (proximal y distal), en ocasiones es de predominio proximal y rara vez de predominio distal. Excepcionalmente se han descrito variantes hemiparéticas que pueden progresar a triparesia (21). El tono muscular se encuentra disminuido, los reflejos pueden estar normales, disminuidos o abolidos, según el grado de debilidad muscular. Si bien la presencia de oftalmoparesia sugiere un BNP (13), también se ha observado en casos graves de MPC (22). Es frecuente la debilidad de la musculatura flexora del cuello y ocasionalmente se observa biparesia facial (12). El compromiso diafragmático es frecuente y explica la dificultad en el destete del VM (23).

Excepcionalmente se ha descrito recurrencia (24) y desarrollo de una insuficiencia respiratoria después de egreso de la UTI (25). No presentan alteraciones sensitivas, si las hay, debe sospecharse la presencia de una PPC o una asociación entre ambas. En la práctica clínica, no es raro encontrar un grado de superposición entre la MPC, PPC y BNP (2).

 

ANATOMÍA PATOLÓGICA

El estudio anátomo-patológico es fundamental para diferenciar una MPC de una PPC y la superposición entre ambas, lo que ha sido descrito hasta en un 23% de los casos (26). Algunos autores consideran que un gran número de pacientes a quienes se les diagnosticó una PPC padecían de una MPC, ya que el cuadro clínico y el estudio electrofisiológico pueden ser similares y no tuvieron confirmación histológica (27).

La microscopía de luz con tinción con hematoxilina-eosina muestra fibras anguladas atróficas, predominantemente del tipo II, con citoplasma basófilo (6,28,21,8,7). Las fibras atróficas se tiñen más débilmente con ATP-asa hacia el centro de la fibra, presentando una buena correlación con la microscopía electrónica (29,6,30). Esta última, puede además revelar una pérdida generalizada de todo tipo de filamentos (29,8), lo más característico es la pérdida selectiva de las fibras gruesas de miosina (6,20,30,28,11,8,21). La necrosis muscular es variable, desde necrosis de fibras aisladas a necrosis panfascicular, con compromiso de todos los tipos de fibras musculares (7,31,12,22). Ocasionalmente, la biopsia muscular puede ser normal o revelar alteraciones inespecíficas como variabilidad en el tamaño de las fibras o atrofia (12,32).

Se han descrito tres tipos de alteraciones de fibra muscular en pacientes con MPC (19), algunos autores las consideran un continuo entre los casos más leves y los graves (2). Los patrones son: pérdida difusa de los filamentos gruesos de miosina en la microscopía electrónica, atrofia de las fibras musculares tipo II y necrosis difusa. Es característico la ausencia de cambios inflamatorios.

 

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la MPC es desconocida. En la actualidad, se considera a la asociación de esteroides y BNM como fundamentales para la pérdida de filamentos gruesos de miosina en el músculo (33,34). Se ha postulado que la denervación muscular farmacológica provocada por el BNM causa un incremento en el número de receptores para esteroides, aumentando la susceptibilidad del músculo al efecto miopático de éstos (35,28). La denervación provocada por una NPC podría ejercer un efecto similar (12). El reposo prolongado ha sido considerado un factor contribuyente (36). Los esteroides pueden inactivar los canales de sodio que regulan la excitabilidad de la membrana muscular, alterando la conductancia del sodio y cloro, lo que se traduce en inexcitabilidad muscular (37,38). Además, pueden gatillar el sistema de la ubiquitina, lo que induce una proteolisis de todos los tipos de fibra muscular (39). Se ha postulado que en un primer momento, la parálisis muscular es debido a la inexcitabilidad muscular y que, siguiendo modelos animales, al quinto día se produce la pérdida de fibras gruesas (34).

Otros mecanismos involucrados son un desequilibrio entre la expresión de citoquinas pro y antinflamatorias (40) y la proteolisis mediada por calpaina, encontrándose una expresión aumentada de esta enzima en las fibras musculares afectadas, esto sugiere una homeostasis alterada del calcio (16).

 

EXÁMENES DE LABORATORIO

Entre los exámenes generales de laboratorio destaca la elevación de la enzima muscular creatinkinasa (CK), la que puede alcanzar 4 veces, y rara vez 100 veces, su valor normal, su máximo valor ocurre entre el tercer y cuarto día y su duración es de 10 a 14 días (10). Un error frecuente en la UTI es la medición tardía de ésta. Las formas necrotizantes de MPC tienen un alza mayor de esta enzima, la cual es generada por la rabdomiolisis. Estos pacientes pueden tener mioglobinuria y desarrollar una insuficiencia renal aguda.

Los exámenes generales ayudarán a descartar otras causas de tetraparesia aguda de la UTI como: hipocalemia, hipofosfemia e hipermagnesemia.

 

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO

El estudio electrofisiológico es difícil de realizar en una UTI pues el paciente no colabora, habitualmente se encuentra comprometido de conciencia o en VM y existe una gran cantidad de artefactos eléctricos. En la tabla 1 se describen las principales causas de dificultad técnica para realizar un estudio electrofisiológico en un paciente de UTI.

 

Tabla 1. Causas de dificultad técnica en el estudio electrofisiológico en un paciente en UTI

Falta de colaboración:

Encefalopatía

Sedación

Tetraplejia

Artefactos por equipos de la UTI

Problemas locales:

Edema e infección de extremidades

Vía venosa y electrodos

Temperatura cutánea

El patrón electrofisiológico de la MPC puede simular al de una PPC, sus hallazgos más característicos son: potenciales de acción muscular compuestos (PAMC) de amplitud disminuida, asociado a potenciales de acción de nervio sensitivo (PANS) relativamente preservados (12,5). La velocidad de conducción motora y las latencias distales se encuentran dentro de límites normales. Los potenciales de unidad motora (PUM) son característicamente miopáticos: amplitud disminuida, polifásicos y de duración breve. En la electromiografía con aguja (EMG) se pueden observar potenciales de denervación: fibrilación y ondas agudas positivas, las que en este caso, indican necrosis de la fibra muscular o desconexión funcional de la placa neuromuscular con el resto de la membrana de la fibra muscular (5,41). Durante la primera semana, puede existir un patrón de bloqueo neuromuscular prolongado, debido a una acción residual de los BNM utilizados previamente. En la estimulación repetitiva no se observa respuesta decremental. En la estimulación directa del músculo, se obtiene inexcitabilidad de las fibras musculares (38). Recientemente, se ha propuesto utilizar esta técnica para diferenciar a la MPC de la PPC. Los pacientes con PPC tendrán una respuesta normal, ya que el daño está localizado en el axón del nervio motor, en cambio, en los pacientes con MPC la respuesta mostrará una amplitud disminuida (42).

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Lacomis et al. han propuesto el uso de criterios diagnósticos para la MPC (23), los que se resumen en la tabla 2. Estos criterios fueron diseñados para protocolos de investigación y el autor no consideró a la estimulación muscular directa como un elemento diagnóstico mayor, en espera de que los trabajos del grupo de Rich sean reproducidos (37,38,42).

 

Tabla 2. Criterios diagnósticos de miopatía del paciente crítico

Criterios mayores

  1. Amplitud de PANS mayor al 80% del límite inferior normal en dos o más nervios.
  2. EMG con aguja con PUM de corta duración y baja amplitud, reclutamiento normal, con o sin potenciales de fibrilación.
  3. Ausencia de una respuesta decremental en la estimulación repetitiva.
  4. Hallazgos histopatológicos de miopatía con pérdida de miosina.

Criterios menores

  1. Amplitud de los PAMC menores al 80% del límite inferior normal en dos o más nervios, sin bloqueos de conducción.
  2. CK plasmática elevada.
  3. Demostración de inexcitabilidad muscular.

Categorías diagnósticas

  • MPC definitiva: 4 criterios mayores.
  • MPC probable: 3 criterios mayores y al menos uno de los criterios menores.
  • MPC posible: Criterios mayores 1 y 3 ó 2 y 3 y al menos uno de los criterios menores.
  • MPC: miopatía del paciente crítico. PAMC: potencial de acción muscular compuesto.
  • PANS: potencial de acción de nervio sensitivo. PUM: potencial de unidad motora.
  • CK: creatinkinasa. EMG: electromiografía

 

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

El tratamiento de la MPC consiste en el tratamiento de las enfermedades de base y tratar oportunamente las complicaciones médicas. En la actualidad no existe un tratamiento específico eficaz. Profilácticamente, debe prevenirse su aparición, utilizando por el menor tiempo y menor dosis posible los esteroides y BNM. Un trabajo anecdótico mostró que la kinesiterapia respiratoria precoz puede ayudar a evitar la recaída de la insuficiencia respiratoria en pacientes asmáticos (25).

El pronóstico de la MPC es similar al de la PPC (1). Un estudio prospectivo mostró que la mortalidad es de un 33% y se debe fundamentalmente a la enfermedad de base. Un tercio logra deambular a los 4 meses y un 10% adicional lo hace al año. Finalmente, un 10% es incapaz de deambular a los 12 meses. 16% de los pacientes se perdieron de este estudio (1).

Diagnóstico diferencial

En la tabla 3 se describen las principales diferencias clínicas, electromiográficas e histológicas entre la MPC y sus principales diagnósticos diferenciales: la PPC y el BNP.

 

Tabla 3. Diagnóstico Diferencial entre MPC, PPC y BNP

MPC

PPC

BNP

Antecedentes

BNM

+++

(-)

+++

Esteroides

+++

(-)

(-)

Sepsis

+/-

+++

+/-

Cuadro clínico

Debilidad muscular

tetraparesia

tetraparesia

tetraparesia

Reflejos

Ø

ausentes

ausentes

Alteración sensitiva

no

si

no

Oftalmoparesia

no

no

si

Electrofisiología

PAMC

normal a ØØØ

ØØ o ausente

ØØ o ausente

PANS

normal o Ø

ausente o ØØØ

normal

VCN

normal

ausente o ØØ

normal

ER

sin cambio

sin cambio

respuesta variable

EMG: PUM

amplitud Ø
polifásico

amplitud
polifásico

amplitud Ø
polifásico

Estimulación directa

inexcitable

excitable

excitación exagerada

Biopsia

Músculo

atrofia de fibras tipo II

atrofia por denervación

normal

necrosis muscular

pérdida de filamentos gruesos de miosina

Nervio

normal

degeneración axonal

normal

MPC: miopatía del paciente crítico. PPC: polineuropatía del paciente crítico.
BNP: bloqueo neuromuscular prolongado. PAMC: potencial de acción muscular compuesto.
PANS: potencial de acción de nervio sensitivo. VCN: velocidad de conducción muscular.
ER: estimulación repetitiva. EMG: electromiografía. PUM: potencial de unidad motora.

 

REFERENCIAS:

  1. Lacomis D., Petrella JT., Guliani M. Causes of neuromuscular weakness in the intensive care unit: a study of ninety-two patients. Muscle Nerve. 1998; 21: 610- 7.
  2. Witt N., Zochodne D., Bolton C., et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest. 1991; 99:176-84.
  3. MacFarlane IA., Rosenthal FD. Severe myopathy after status asthmaticus. Lancet 1977; 2: 615.
  4. Teener J. Neuromuscular weakness in the ICU. AAN Syllabi 2000; 8AC.006: 58-68.
  5. Zochodone D., Ramsay D., Saly V., et al. Acute necrotizing myopahty of intensive care: electrophysiological studies. Muscle Nerve. 1994; 17: 285-92.
  6. Hirano M., Otto B., Raps E., et al . Acute quadriplejic myopathy: a complication of treatment with steroids, non depolarizing blocking agents, or both. Neurology. 1992; 42: 2082-7.
  7. Barohn R., Jackson C., Rogers S., et al. Prolonged paralysis due to non-depolarizing neuromuscular blocking agents and corticosteroids. Muscle Nerve. 1994; 17: 647-54.
  8. Al Lozi M., Pestronk A.,. Yee W., et al. Rapidly evolving myopathy with myosin deficient muscle fibers. Ann Neurol. 1994; 35: 273-9.
  9. Behbehani N., Al-Mane F., D`yachkova Y., et al. Myopathy following mechanical ventilation for acute severe asthma: The role of muscle relaxants and corticosteroids. Chest. 1999; 115: 1627-31.
  10. Douglass J., Tuxen D., Horne M., et al . Myopathy in severe asthma. Am Rev Resp Dis. 1992; 146: 517-9.
  11. Campellone J., Lacomis D., Krame D., et al. Acute myopathy after liver trasplantation. Neurology. 1998; 50: 46-53.
  12. Lacomis D., Giuliani M., Van Cott A., et al. Acute myopathy of intensive care: clinical, EMG, and pathologic aspects. Ann Neurol. 1996; 40: 645-54.
  13. Gorson K., Ropper A. Generalized paralysis in the intensive care unit: emphasis on the complications of neuromuscular blocking and corticosteroids. Intensive Care Med. 1996; 11: 219-31.
  14. Krendel D., Reid C., Roeske L. Persistent weakness following atracurium and corticosteroid administration. Muscle Nerve. 1994; 17: 1124.
  15. De Smet Y., Jaminet M., Jaeger U., et al. Acute corticosteroid myopathy following status asthmaticus. Rev Neurol. 1991; 147: 682-5.
  16. Showalter C., Engel A. Acute quadriplegic myopathy: analysis of myosin isoforms and evidence for calpain-mediated proteolysis. Muscle Nerve. 1997; 20: 316-22.
  17. Deconinck N., Van Pajris V., Beckers-Bleukx G, et al. Critical illness myopathy unrelated to corticosteroids or neuromuscular blocking agents. Neuromusc Disord. 1998; 8: 186-92.
  18. Bolton C., Ramsay D., Ruledge F. Acute quadriplegic myopathy (AQM), sepsis and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) . Neurology. 1998; 50: A242.
  19. Hund E. Myopathy in critically ill patients. Crit Care Med. 1999; 27: 2544-7.
  20. Faragher M., Day B., Cennet X. Critical care myopathy: an electrophysiological and hystological study. Muscle Nerve. 1996; 19: 516-8.
  21. Sun D., Edgar M., Rubin M. Hemiparetic acute myopathy of intensive care progressing to triplegia. Arch Neurol. 1997; 54: 1420-2.
  22. Sitwell L., Weinshenker B., Monpetit V., et al. Complete opthalmoplegia as a complication of acute corticosteroid and pancuronium associated myopathy. Neurology. 1991; 41: 921-2.
  23. Lacomis D., Zochodne D., Bird S. Critical illness myopathy. Muscle Nerve. 2000; 23: 1785-88.
  24. Lindenbaum Y., Nations S., Barohn R., et al. Recurrent critical illness myopathy in an asthmatic patient treated with corticoteroids. J Clin Neuromusc Dis. 2000; 1: 145-6.
  25. Latronico N., Guarneri B., Alongi S., et al. Acute neuromuscular respiratory failure after ICU discharge. Report of five patients. Intensive Care Med. 1999; 24: 1302-6.
  26. Latronico N., Fenzi F., Recupero D., et al. Critical illness myopathy and neuropathy. Lancet. 1996; 347: 1579-82.
  27. Gorson K. Causes of neuromuscular paralysis in the intensive care unit. AAN Syllabi 2000; 7FC.005: 1 -28.
  28. Danon M., Carpenter S. Myopathy with thick filamet (myosin) loss following prolonged paralysis with vecuronium during steroid treatment. Muscle Nerve. 1991; 14: 1113- 39.
  29. Lacomis D., Smith T., Chad D. Acute myopathy and neuropathy in status asthmatics: case reports and literature review. Muscle Nerve. 1993; 16: 84-90.
  30. Sher J., ShaquifS., Shutta H. Acute myopathy with selective lysis of myosin filaments. Neurology. 1979; 29: 100-6.
  31. Heliwell T., Coakley J., Wagenmakers A., et al. Necrotizing myopathy in critical ill-patients. J Pathol. 1991; 164: 307-14.
  32. Hanson P., Dive A., Brucher J., et al. Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle Nerve. 1997; 20: 1371-80.
  33. Waclawik A., Sufit R., Beinlich B., et al. Acute myopathy with selective degeneration of myosin filaments following status asthmaticus treated with methylprednisolone and vecuronium. Neuromucul Disord. 1992; 2: 9-16.
  34. Larsson L., Li X., Edström L., et al. Acute quadriplegia and loss of muscle myosin in patients treated with nondepolarizing neuromuscular blocking agents and corticosteroids: Mechanisms at the cellular and molecular levels. Crit Care Med. 2000; 28: 34-45.
  35. DuBois D., Almon R. A possible role for glucocorticoids in denervation atrophy. Muscle Nerve. 1981; 4: 370-3.
  36. Danon M., Kumarasiri M., Giometti C., et al. Steroid induced quadriplegic myopathy with thick filament (myosin) loss: biochemical studies and the 1st autopsy report. Neurology. 1988; 50: A205.
  37. Rich M., Pinter M., Kraner S., et al. Loss of excitability in an animal model of acute quadriplegic myopathy. Ann Neurol. 1998; 43: 171-9.
  38. Rich M., Teener J., Raps E., et al. Muscle is electrically inexcitable in acute quadriplejic myopathy. Neurology. 1996; 46: 731-6.
  39. Minetti C., Hirano M., Morreale G., et al. Ubiquitin statement in acute steroid myopathy with loss of myosin thick filaments. Muscle Nerve. 1996; 19: 94-6.
  40. De Letter M., Van Doorn P., Savelkoul H., et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy (CIPNM): evidence for local immune activation by cytokine-statement in the muscle tissue. J Neuroimmunol. 2000; 106: 206-13.
  41. Hund E. Neuromuscular complications in the ICU: the spectrum of critical illness-related conditions causing muscular weakness and weaning failure. J Neurol Sci. 1996; 136: 10-6.
  42. Rich M., Bird S., Raps E. Direct muscle stimulation in acute quadriplegic myopathy. Muscle Nerve. 1997; 20: 665-73.