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Historia |
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La historia de la cirugía laparoscópica
se remonta a comienzos del siglo XX, cuando en 1901 el alemán
G. Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio
y Jacobaeus, en 1910, realiza la primera laparoscopia en un abdomen
humano. Gunning (1977) desarrolló el laparoscopio basado
en el concepto del cistoscopio. Inicialmente centró el interés
de los ginecólogos, quienes fueron considerados pioneros
de esta técnica. Pero sólo con posterioridad a la
aceptación mundial de la colecistectomía laparoscópica
realizada por F. Dubois en Francia en 1988, otras especialidades
comenzaron a explorar las potencialidades de la laparoscopía.
Los comienzos de la laparoscopia urológica datan del año
1976. Cortessi evaluó a un paciente con testículo
no palpable mediante una laparoscopia. Los primeros años
estuvieron marcados por concepto de "Laparoscopía diagnóstica".
Hasta ese momento no generó gran interés entre los
urólogos desarrollar esta técnica. La posterior mejoría
de los sistemas ópticos y la miniaturización de los
instrumentos quirúrgicos permitieron llevar a cabo cirugías
mínimamente invasivas en forma tan efectiva como la cirugía
abierta. Luego de los trabajos de Schuessler (1989) en linfadenectomía
pelviana laparoscópica en cáncer de próstata
y las primeras nefrectomías laparoscópicas realizadas
por R. Clayman (1990), otros urólogos volvieron a interesarse
en desarrollar esta técnica.
El interés por la laparoscopia radica en su carácter
mínimamente invasivo, generando una menor reacción
inflamatoria de respuesta al stress quirúrgico, implicando
un menor requerimiento de analgésicos, una rápida
recuperación, hospitalizaciones más abreviadas, un
rápido reintegro a la vida laboral y finalmente un mejor
resultado estético.
En los últimos 10 años, en la literatura se han reportado
un número significativo de experiencias en diferentes técnicas
urológicas por vía laparoscópica, incluyendo
linfadenectomía pelviana y lumboaórtica de etapificación
del cáncer prostático y testicular, cirugía
de la glándula suprarrenal, nefrectomía simple por
patología benigna y radical por cáncer renal, nefrectomía
parcial, cirugía ureteral por litiasis, prostatectomía
radical por cáncer de próstata, cirugía para
la corrección de incontinencia de orina de esfuerzo, etc.
La necesidad de la urología laparoscópica actual
es demostrar con series prospectivas y randomizadas no sólo
que es posible ser realizada, sino en cuáles de estos procedimientos
se justifica realizarlos por vía laparoscópica, considerando
la morbimortalidad asociada, la curva de aprendizaje y beneficio
real para el paciente en comparación con la cirugía
abierta.
Es claro que la laparoscopia en urología llegó para
quedarse, y sino la desarrollan los propios urólogos, vamos
a lamentar que otras especialidades lo hagan por nosotros, restringiendo
nuestra especialidad por no haber tenido la visión de futuro
necesaria. |
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Conceptos Básicos de la Técnica laparoscópica |
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1ª Etapa
Con el paciente bajo anestesia general y en posición de decúbito
dorsal o lateral, se punciona la cavidad peritoneal a nivel umbilical
o pararrectal con la aguja de Verres insuflando CO2, generando un
neumoperitoneo de entre 12 a 15 cm H20.
2ª Etapa
Una vez conseguido el neumoperitoneo, se instalan los trocares de
trabajo de 5,10 o 12 mm de diámetro. La punción del
primer trocar es a ciegas y por lo tanto un momento crítico
por el riego de una potencial lesión vascular o gastrointestinal.
Otra alternativa es instalar el primer trocar bajo visión directa
del peritoneo haciendo una minilaparotomía para no lesionar
las estructuras e utilizar el trocar de Hassan que permite evitar
la fuga del neumoperitoneo, sellando el peritoneo con puntos a la
piel. Los restantes trócares se colocan bajo visión
laparoscópica.
3ª Etapa
Durante ésta se lleva acabo el procedimiento quirúrgico
propiamente tal (laparoscopia diagnóstica, biopsia, cirugía
resectiva o reconstructiva), para lo cual se pueden utilizar ópticas
de 0° a 30°, diferentes instrumentos que permiten la disección
y resección (como pinzas, tijeras, separadores, aspiradores),
y variados métodos para mantener la hemostasia (como electrocoaguladores
monopolares, bipolares, bisturí armónico, clips metálicos
y suturas mecánicas).
4ª Etapa
Una vez terminada la cirugía programada, se debe revisar
la hemostasia bajando la presión del neumoperitoneo a niveles
de 6-8 cm de H20, permitiendo visualizar sangramiento venoso; las
piezas quirúrgicas se extraen dentro de una bolsa plástica
resistente y hermética ampliando la incisión utilizada
de uno de los trocares de trabajo, evitando el riego de diseminación
de células tumorales. Sólo se deben cerrar la aponeurosis
de los trocares de mayor diámetro (12mm ) y aquellos que
se ampliaron para extraer las piezas quirúrgicas.
5° Etapa
El postoperatorio es la etapa más interesante de la laparoscópica.
Debido a que esta cirugía es una agresión menor, la
recuperación de los pacientes es más rápida,
permitiendo una deambulación y realimentación precoz.
Al mismo tiempo disminuye el período de hospitalización
y de reintegración completa a sus actividades cotidianas. |
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Técnicas Urológicas laparoscópicas |
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Varicocele
La ligadura de la vena espermática por vía laparoscópica
es una técnica simple. El abordaje es transperitoneal, por
encima del orificio inguinal profundo, permitiendo una sección
segura y rápida, evitando el daño a la arteria testicular,
el conducto deferente, vasos linfáticos. Permite disminuir
la incidencia de hidrocele secundario. Las series actuales revelan
resultados similares en cuanto a eficacia, morbilidad, tiempo operatorio
y estadía hospitalizados en comparación con las técnicas
abiertas. Hace una década llegó a ser bastante difundida,
pero actualmente su uso se ha restringido, debido a que se considera
más invasivo y costoso que las técnicas abiertas. Sólo
se justificaría en casos de varicocele bilateral.
Cirugía adrenal
La cirugía de las glándulas adrenales es uno de los
campos en que la laparoscopia ha logrado mostrar sus ventajas comparativas
con respecto a las técnicas abiertas. Como técnica mínimamente
invasiva es eficaz y se asocia a menor morbilidad. Si bien el tiempo
quirúrgico es levemente mayor, sus ventajas incluyen una disminución
en el sangrado intraoperatorio, rápida recuperación,
menor requerimiento de analgésicos, hospitalización
abreviada, mejor resultado estético y una reincorporación
laboral más rápida. El abordaje laparoscópico
puede ser por vía trans peritoneal o retroperitoneal. La indicación
actual incluye lesiones funcionantes y no funcionantes hasta 8 cm
de diámetro, excluyendo cualquier masa en que se sospeche un
carcinoma suprarrenal. Cada vez más son los centros urológicos
que integran este abordaje para la cirugía adrenal.
Cirugía renal laparoscópica
La nefrectomía simple o la nefroureterectomía por
patología benigna lleva más de 10 años de utilización
y está ampliamente aceptada como una alternativa terapéutica
debido a las ventajas derivadas de ser mínimamente invasiva.
Gradualmente ha aumentado su uso entre los equipos urológicos,
inicialmente restringido a casos seleccionados.
La utilización de la laparoscopia para el tratamiento del
carcinoma renal es un tema aún en controversia. Existen publicaciones
que muestran que es una técnica compleja pero igualmente
eficaz, con todas las ventajas ya mencionadas de la cirugía
mínimamente invasiva. Pero falta tener mayor tiempo de seguimiento
de estos pacientes para poder asegurarlo; actualmente las series
con mayor seguimiento promedio superan los 2 años y no han
mostrado diferencias en la sobreviva y recurrencia tumoral en comparación
a la cirugía abierta. Uno de los aspectos puestos en duda
sería la posibilidad de diseminación tumoral a través
de los sitios de punción de los trocares y el riesgo de metástasis
tardías. Hasta la actualidad no existen datos que avalen
esta opinión, pero se requiere de mayor seguimiento para
esclarecer esta interrogante.
Cirugía laparoscópica en incontinencia de orina
En la incontinencia de orina de esfuerzo, las técnicas más
eficaces corresponden a las colposuspensiones del tipo de Burch y
las correcciones del tipo Sling. En la búsqueda de técnicas
menos invasiva se desarrolló la técnica de la colposuspensión
tipo Burch por vía laparoscópica con excelentes resultados
iniciales, pero su seguimiento a 5 años demostró mayor
recidiva de la incontinencia que las técnicas abiertas, por
lo que ha quedado en desuso.
Linfadenectomía laparoscópica de etapificación
en cáncer
Tanto en el cáncer de próstata como en el cáncer
testicular, la laparoscopia encontró un sitio fructífero
para su desarrollo. Desde comienzos de los años noventas
comenzaron las series con lifadenectomía pelviana para el
Ca. próstata. Esta técnica rápida y eficaz
permite etapificar el paciente con un CaP clínicamente localizado
orientando el tratamiento a seguir. Su utilidad ha disminuido en
la actualidad dado que el uso generalizado del APE ha permitido
diagnosticar el Ca. próstata en estadios más localizados
y a disminuido ostensiblemente la incidencia de ganglios positivos
para tumor durante una linfadenectomía. Hoy en día
es infrecuente que la linfadenectomía modifique el tratamiento
escogido.
Por el contrario, en el Ca. testicular del tipo no seminoma etapa
I, la linfadenectomia lumboaórtica laparoscópica de
etapificación ha sido un aporte significativo, permitiendo
etapificar adecuadamente estos casos, logrando un muestreo ganglionar
significativo del retro peritoneo, evitando una gran incisión
en un grupo de pacientes jóvenes y permitiendo una convalecencia
mucho más breve con una rápida reinserción
laboral
Laparoscopia en cáncer de próstata
Esta es un área urológica de gran desarrollo en la
actualidad. Desde hace ya tres años, por lo menos cuatro
centros urológicos europeos (principalmente franceses) han
estado desarrollando esta técnica con resultados muy buenos
en su fase inicial de seguimiento.
Actualmente hay más 500 pacientes operados en la experiencia
francesa con un seguimiento promedio mayor de 18 meses, quedando
como tareas pendientes el seguimiento oncológico a largo
plazo y demostrar si sus ventajas respecto de la cirugía
abierta justifican su implementación.
Futuro e investigación en laparoscopia urológica
La laparoscopia urológica necesita demostrar a través
de trabajos clínicos prospectivos y randomizados en qué
patologías se justifica este abordaje con relación
a morbimortalidad, costos y calidad de vida para los pacientes.
Debe ser en el ámbito de los centros de formación
universitarios donde se concentren los esfuerzos para desarrollar
esta técnica, mediante la implementación de laboratorios
experimentales utilizando modelos animales y aplicándolos
gradualmente en clínica para disminuir la curva de aprendizaje
y determinar si su aplicación es un verdadero aporte a la
especialidad.
Actualmente a nivel experimental, el desarrollo tecnológico
ha permitido el uso de laparoscopios con visión tridimensional,
la implementación de brazos mecánicos robotizados
comandados por mando vocal o controlados a distancia permitiendo
la telecirugía laparoscópica. También otras
líneas de investigación están desarrollado
la aplicación de los diferentes tipos de energías
por vía laparoscópica para la disección y ablación
de tejidos tumorales (crioterapia, radiofrecuencia, termoterapia,
etc.). |
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