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Mecanismo de la Erección del Pene |
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Basándose en disecciones en cadáveres,
Conti en 1952 describió lo que llamó los esfínteres
de Conti, los que situados en las arterias y venas regularían
la erección. Esta teoría fue rebatida en 1980 por
Newmann y Tchertkoff, los que no pudieron encontrarlos en recién
nacidos. Luego Benson y cols., en 1980, quienes piensan que lo descrito
por Conti no corresponde a esfínteres, sino a arterioesclerosis.
Estudiando el cuerpo cavernoso en erección y flacidez es
posible examinar las modificaciones que ocurren en la anatomía.
Esto se ha hecho en perros y monos. El tono intrínseco del
músculo liso y la descarga tónico-adrenérgica
conservan la contracción de los músculos lisos en
estado de flacidez. Esta resistencia periférica alta distribuida
en la totalidad de las sinusoides contraídas y tortuosas
permite que penetre a los espacios sinusoidales un flujo mínimo.
Cuando se relajan los músculos lisos por la liberación
de neurotransmisores o inyección de adrenérgicos alfa
o relajantes del músculo liso, aumenta la adaptabilidad de
los espacios sinusoidales y del árbol arterial y cae al mínimo
la resistencia al ingreso de flujo. El atrapamiento de sangre por
el incremento de la aceptabilidad de todo el sistema sinusoidal
causa un aumento de la longitud y ancho del pene hasta alcanzar
la capacidad de la túnica albugínea. Mientras tanto,
la expansión de las paredes sinusoidales entre sí
y contra la túnica albugínea causa compresión
del plexo venoso subtunical. Una siguiente expansión estira
la túnica albugínea, estrangula las venas emisarias
y reduce el flujo venoso al mínimo. |
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Hormonas |
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Los andrógenos son esenciales
para la madurez sexual masculina. La testosterona regula la secreción
de gonadotrifinas y el desarrollo muscular. La dihidrotestosterona
media el crecimiento del vello, acné, calvicie, tipo masculino
y espermatogénesis. Las hormonas pueden modular la transmisión
sináptica, incluyendo síntesis, almacenamiento y liberación
de neurotransmisores y también la sensibilidad de los receptores.
En adultos, la pérdida de los andrógenos provoca pérdida
en el interés sexual y deterioro de la emisión seminal.
Se reducen la frecuencia, magnitud y latencia de las erecciones
nocturnas. Sin embargo, los andrógenos parecen estimular,
pero no serían esenciales para la erección en sujetos
hipo-gonadales frente a la estimulación visual. Después
de la séptima década se produce una declinación
progresiva de la testosterona. Esto sería de causa testicular
o por disfunción hipotálamo-hipófisis. La testosterona
exógena aumentaría el interés sexual en algunos
individuos.
Neurotransmisores y farmacología de la erección
El control neurológico de la erección peneana comprende
la acción de los sistemas neuroefectores adrenérgico,
colinérgico y no adrenérgico y no colinérgico
(NANC). Los nervios adrenérgicos median la contracción
del músculo liso intracavernoso, lo que causa la detumescencia
del pene erecto.
Los nervios colinérgicos contribuyen a la relajación
del músculo liso y a la erección del pene mediante:
- La inhibición de los nervios adrenérgicos a través
de las interneuronas inhibitorias.
- La liberación del factor relajador derivado del endotelio.
Gracias a la acetilcolina que se libera en las terminaciones nerviosas
colinérgicas.
Estudios recientes demuestran que el sistema NANC puede ser el
elemento principal en la erección peneana. Esto sobre la
base de que la atropina intracavernosa no es capaz de bloquear la
erección. En 1993, Trigo-Rocha y cols. mostraron que la vía
NO-GMPc es el mecanismo principal de la erección canina.
Es posible que además participen en la erección sustancias
secretadas por el endotelio que cubre los espacios sinusoidales,
como las prostaglandinas, el factor de contracción derivado
del endotelio. Algunos piensan que las endotelinas 1, 2 y 3 son
el factor de contracción del endotelio.
Estos conocimientos aquí resumidos y la inyección
de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos han cambiado
el enfoque diagnóstico y terapéutico de la disfunción
erectil. |
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Disfunción Sexual Masculina |
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Disfunción eréctil
Es la imposibilidad de lograr una erección firme o conservarla
el tiempo adecuado. Los pacientes deben buscar asesoría si
esto se repite en forma constante o parcial en un período de
6 meses.
Disfunción eyaculatoria
Aquí se divide el problema en la eyaculación precoz,
cuando la emisión de semen se produce a poco de haber penetrado
en la vagina. Retraso de la eyaculación y eyaculación
retrógrada en que ésta se produce hacia la vejiga por
incompetencia del cuello vesical. También existe la falta de
eyaculación frecuente en los diabéticos y en pacientes
sometidos a linfadenectomía lumboaórtica extensa con
daño del simpático. |
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Estudio de la Disfunción Eréctil |
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Con el mejor conocimiento de los mecanismos de la
erección el estudio se ha visto considerablemente simplificado.
Han quedado fuera de uso el rigid scan para estudiar las erecciones
nocturnas y la cavernosometría y cavernosografía realizada
con punciones para el estudio de presiones intracavernosas. Estos
exámenes se desprestigiaron por la ausencia de un examen
normal bien conocido. Por otro lado, los estudios arteriales y de
escape venoso se han visto limitados por los escasos resultados
de la cirugía arterial y venosa.
En la actualidad se ha llegado a la convicción de que la
disfunción eréctil no tiene una sola causa. Es una
sumación de causas. La anamnesis debe detectar problemas
en la pareja, en especial dispareumia y frigidez, que lleva a la
mujer a evitar la relación sexual o a tratar de disminuirla
pasando a ser su participación excesivamente pasiva. En la
edad en que las disfunciones masculinas se manifiestan es cuando
es más necesaria la colaboración de la pareja para
lograr una buena relación sexual. Cuando esto no ocurre,
se agregan todos los factores que producen la frustración,
la sensación de fracaso y la depresión secundaria.
Es por esto que deben explorarse los problemas femeninos. La falta
de una adecuada lubricación y la incontinencia de esfuerzos
son factores que deben ser considerados.
Las drogas empleadas en distintos tratamientos juegan un papel
fundamental. La lista de drogas que pueden afectar la erección
es mucho más larga que la lista de las que no la afectan.
Los hipotensores, vasodilatadores, diuréticos encabezan
esta lista. Los médicos que tratan esta patología
deben tomar conciencia que los tratamientos prolongados son los
que llevan a problemas. Hoy se aconseja variar los tratamientos,
en especial los hipotensores, cada 12 meses empleando otros con
distinto mecanismo de acción para atenuar los efectos secundarios.
Ya no es aceptable el mantener un tratamiento, tomando como necesario
el precio de la disfunción eréctil.
La diabetes contribuye con un gran número de problemas.
Esto en especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfunción.
En la tipo II, debe advertirse al paciente sobre las consecuencias
de un mal control.
El estudio básico se centra en la historia de los meses
previos, buscando la fecha de la última erección adecuada.
Si han pasado más de 6 meses, puede hablarse de un cuadro
de disfunción eréctil. Con este plazo se eliminan
causas circunstanciales y de corta evolución, como los trastornos
emocionales, la convalecencia de enfermedades o accidentes. El segundo
paso es el estudio de la indemnidad del sistema de erección.
Ello se logra fácilmente con la inyección de prostaglandina
E1 intracavernosa. La respuesta con erección firme y de duración
adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial, venoso y nervioso
indemne. La falta de respuesta obliga a estudios vasculares por
medio del Eco-Doppler. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario,
entre otras cosas por la falta de parámetros normales y por
los efectos inhibitorios que provoca la situación en que
se realiza el examen.
Inmediatamente de hecho este test debe irse a la terapia. Esta
es una enfermedad de calidad de vida en que el paciente no tiene
gran interés por conocer la causa precisa, como que se lo
devuelva a una vida sexual normal. |
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Tratamientos |
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Se ha simplificado la elección de tratamientos.
Debe respetarse el orden mencionado a continuación, yendo
de lo más simple a lo más complejo.
Terapia oral
Principalmente el uso de sildenafil, droga que facilita la erección.
Debe ser usada acompañada de una adecuada estimulación
psicológica y física. La dosis es de 100 mgs, 45
minutos a 1 hora antes. Se recomienda que se hagan a lo menos
4 intentos y que la ingesta sea con estómago vacío
antes de considerarla poco efectiva. No debe repetirse la droga
antes de transcurridas 24 horas y está contraindicada en
aquellos pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios.
Su mecanismo es bloquear la fosfo-diesterasa 5 con lo que aumenta
el GMPc. Provoca una mejoría de la erección o una
mantención de ella en el tiempo. Tiene poco efecto en diabéticos
con daño vascular y en la disfunción secundaria
a prostatectomía radical. Los efectos tóxicos son
la cefalea y en el abuso de la droga, las alteraciones visuales.
Existen otras terapias orales, menos usadas y con resultados
insuficientes.
Terapia intracavernosa
La más empleada es la prostaglandina E1. Debe colocarse
por inyección en dosis de 10 a 15 gamas. Si los efectos
son prolongados, se puede disminuir la dosis. Por esto se aconseja
que la primera dosis se coloque bajo control médico. La
complicación más temida es la erección prolongada
y el priapismo, si no se trata en forma adecuada. Esto se ve en
un porcentaje muy escaso. Los resultados son positivos en un 95%.
Sin embargo, la gran limitación está en la inyección,
que no es bien aceptada por los pacientes. No más allá
de un 40% llega a usarla como tratamiento.
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Aparatos de Vacío |
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Dan resultado en el 100% de los casos. Sin embargo,
son costosos y complicados para la adaptación del paciente.
Antes del sildenafil, fueron los más empleados por los pacientes.
La tecnología los ha mejorados y la adición de motores
eléctricos pequeños para provocar el vacío y
la erección facilitan las cosas. El paciente debe verlos en
videos antes de hacer la inversión en ellos. Requieren una
elevada capacidad de adaptación para emplearlos. No impide
que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable. |
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Prótesis Intracavernosas |
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Diseñadas desde hace muchos años,
mejoraron su tecnología y los tipos van desde las rígidas
hasta las inflables. Representan el final del camino, ya que son
irreversibles. Cuando la colocación es exitosa el paciente
puede conservarla por años. Las inflables imitan la fisiología
normal, pero aumenta el porcentaje de fallas por fatiga de material
o falla de las válvulas. Son de alto costo al igual que la
cirugía y la infección es el principal riesgo. Son
muy empleadas en los diabéticos.
El paciente debe estar muy consciente de lo que significa. Debe
conocer la posibilidad de un fracaso o de la falla a la adaptación
tanto masculina como femenina. Ha sido criticada por producir una
erección fría. |
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