Figura 1: Balanitis Xerótica esclerosante cuyo tratamiento es quirúrgico.

 
     
  Figura 2: Parafimosis  
 
  Figura 3: Torsión testicular.  
     
  Figura 4: Hidrocele.  
     
 

Fimosis

 

Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Esta condición es considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos); en este período el prepucio se encuentra protegiendo el glande y el meato de las ulceraciones amoniacales.

Durante los primeros años el acúmulo de smegma (descamación celular con secreción sebácea) en el surco coronal, las erecciones y el crecimiento peneano resuelven la fimosis y las adherencias prepuciales de manera espontánea en un alto porcentaje de los niños. El acúmulo de smegma que se observa por transparencia, como quistes amarillentos, no ocasionan problema a menos que se comuniquen al exterior, si esto ocurre deben desprenderse como parte del aseo diario.

Las adherencias prepuciales no deben liberarse forzadamente, ya que se reproducen en un alto porcentaje, especialmente en el niño menor. Estas se resuelven totalmente en forma espontánea al llegar a la pubertad.

Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%.

La mayoría de las fimosis en mayores de tres años es consecuencia de una retracción temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial iatrogénica. Existe, además, otra forma de fimosis adquirida, por una reacción dermatológica del prepucio, de etiología desconocida.

La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstrucción o micción dificultosa (en "globito") y parafimosis.

La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso con secreción purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene. El aseo local y la antibioterapia local u oral, según el origen y la severidad del cuadro clínico, son la base del tratamiento.

La parafimosis es una emergencia urológica en que una fimosis, por una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás del surco balanoprepucial, con estrangulación progresiva del prepucio. Es necesario una reducción manual o quirúrgica de urgencia.

La circuncisión está reservada para aquellos niños mayores de tres años con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causales de infección urinaria antes de plantear la circuncisión en estos casos. Además, en los recién nacidos y lactantes menores no circuncidados la incidencia de infección urinaria es 20 veces mayor que en los circuncidados.

A pesar de las ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica de protección y una zona erógena necesaria.

La circuncisión no está exenta de complicaciones (0.1% a 3,5%). La más temida es la meatitis estenótica, con su consecuente estenosis de meato de difícil tratamiento.

Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en pacientes circuncidado, pero en el caso de pacientes no circuncidado el mayor factor de riesgo es el mal aseo.

 
     

Criptorquidia

 

La criptorquidia es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testículo se localiza fuera de este trayecto se le denomina testículo ectópico. Ambas condiciones se conocen como testículo no descendido. Si el testículo está ascendido pero desciende fácilmente al escroto durante el examen y permanece en él, es llamado testículo retráctil o en ascensor; esta condición es frecuente en niños entre los 6 meses y los 13 años (80%), por un reflejo cremasteriano presente, más acentuado entre los 2 y 7 años, período donde los testículos retráctiles se confunden fácilmente con la criptorquidia. Después de la pubertad este reflejo está ausente en casi todos.

La incidencia de criptorquidia en recién nacidos de pretérmino es del 30% y en los detérmino es del 3.4%. Durante el primer año de vida, especialmente los primeros seis meses, los testículos descienden en el 95% de los prematuros y en el 75% de los detérminos, por un elevado nivel de andrógenos plasmáticos. A partir del primer año y hasta la vida adulta, la incidencia de criptorquidia es de un 0.8% a 1%. Los casos bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan como testículos no palpables. La incidencia de monorquia o ausencia testicular unilateral es de un 3% a 5% de todos los testículos no descendidos.

La causa de la criptorquidia generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala implantación del gubernáculum testis, vasos espermáticos cortos, anomalías epidídimo-testiculares (23% a 86%) o alteraciones del eje hipotálamo-hipofisiario-testicular.

Los testículos no descendidos se clasifican según su localización en intraabdominales, canaliculares, ectópicos (perineal, femoral, inguinal superficial, suprapúbico o escrotal contralateral) y no palpables.

El diagnóstico de criptorquidia es clínico, mediante un examen físico en adecuadas condiciones de tranquilidad y temperatura. Sin embargo, en el caso de testículo no palpable el ultrasonido inguinal permite destacar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testículos no palpables.

Con la incorporación de la laparoscopia, este es el examen de elección para la ubicación de los testículos intraabdominales, siendo esta la localización que se asocia con la más alta incidencia al cáncer testicular.

En el caso de testículos no palpables bilaterales, el estudio comienza con un examen cromosómico y endocrinológico, para descartar la anorquia o ausencia testicular bilateral.

La indicación quirúrgica se debe a razones de fertilidad, psicológicas y cosméticas como también a hacer accesible el testículo para el autoexamen, fundamental en la pesquisa precoz de un cáncer testicular, más que disminuir el riesgo de degeneración maligna.

La criptorquidia aumenta 35 a 48 veces la incidencia de cáncer testicular, especialmente en la localización intraabdominal.

La criptorquidia predispone además a la torsión y al traumatismo testicular.

El tratamiento de elección es la corrección quirúrgica y ya que las alteraciones en la línea germinativa en una criptorquidia comienzan después del segundo año de vida y existe un descenso espontáneo durante los primeros meses, la edad actual de la indicación quirúrgica es entre los 12 y 18 meses.

En el caso de criptorquidia postpuberal, atrofia testicular severa y testículos disgenéticos en estados de intersexo la indicación es la orquidectomía.

En el caso de testículos no palpables, en el mismo acto quirúrgico se realiza la laparoscopia y el eventual descenso testicular.

El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia combinada está reservado para las criptorquidias bilaterales con fines diagnóstico y terapéutico, y ha de realizarse antes de los 18 meses de vida. El éxito de este tipo de tratamiento no supera el 35%. Los testículos retráctiles no requieren tratamiento, sólo seguimiento.

El pronóstico de la criptorquidia depende de la localización, de las malformaciones epidídimo-testicular asociadas, de la prontitud del tratamiento y del seguimiento.

 
     

Síndrome Testicular Agudo

 

El síndrome de testículo agudo consiste en la tríada: aumento de volumen, dolor e inicio brusco, en ocaciones asociado a síntomas generales como fiebre, vómitos y molestias urinarias.

Esto puede deberse a: 1. un origen vascular por una torsión testicular, torsión de la hidátide de Morgagni o una hernia inguinal atascada; 2. un origen inflamatorio como una epididimitis u orquiepididimitis aguda y edema escrotal idiopático; 3. un origen traumático, o 4. a tumores, hidrocele, hematocele, púrpura de Schönlein-Henoch, etc.

Las causas más frecuentes son la torsión de hidátide de Morgagni, la epididimitis y la torsión testicular. La diferencia clínica entre estos cuadros es muy difícil y cualquier examen complementario que demore el tratamiento más de 6 horas de iniciado el cuadro clínico puede determinar un daño irreversible. Luego, si no se puede descartar el compromiso vascular con la clínica o con la ecotomografía testicular Doppler Color se debe intervenir inmediatamente.

La torsión testicular ocurre por una incompleta fijación testicular, esto puede presentarse a cualquier edad, siendo más frecuente en dos períodos: la vida intrauterina (torsión extravaginal, 5% de los casos) a partir de la semana 28 de gestación, y la pubertad (torsión intravaginal) entre los 8 y los 18 años. Esta torsión es dos veces más frecuente a izquierda.

Entre los factores predisponentes están el traumatismo (20%), la criptorquidia, los tumores testiculares y el antecedente de torsión testicular contralateral previa (30% torsión bilateral asincrónica).

El diagnóstico es clínico con inicio brusco, aumento de volumen, signos inflamatorios locales y reflejo cremasteriano abolido. Si el cuadro es de larga data y tiene compromiso vascular avanzado, el testículo aparece de consistencia dura e indoloro. La ecotomografía testicular con Doppler Color y los estudios de perfusión nuclear son de utilidad, pero de difícil disponibilidad y no descarta en un 100% el diagnóstico de torsión testicular.

Por las gravísimas consecuencias, ante la sospecha clínica y para no retardar el tratamiento, la exploración quirúrgica es obligatoria. Esta consiste en confirmar el diagnóstico, destorsión y fijación testicular bilateral. En el caso de daño testicular irreversible se realiza la orquidectomía y fijación testicular contralateral.

El pronóstico depende de la precocidad de la consulta, la sospecha diagnóstica y el tratamiento oportuno. El daño vascular aparece después de 6 horas de iniciada la torsión. En la práctica clínica sólo el 25% de los casos de torsión testicular es tratado a tiempo.

La torsión de hidátide de Morgagni u otro resto embrionario derivado de los conductos de Müller, que penden de los polos testiculares o del epidídimo, son la causa más frecuente de testículo agudo en menores de 14 años. Se presenta como dolor testicular localizado en el polo superior asociado a una masa redondeada de 2 a 3 mm azulada visible a trasluz. El diagnóstico es fácil en las primeras horas antes que el escroto se edematice haciendo imposible diferenciarlo de una torsión testicular.

Si se sospecha, la ecotomografía testicular con Doppler Color permite certificar un flujo sanguíneo testicular normal. Si existe la certeza se puede esperar la resolución espontánea, pero ante la duda la exploración quirúrigca de urgencia es obligatoria.

La epididimitis aguda es menos frecuente y de curso lento; se presenta con dolor, enrojecimiento y aumento de volumen del epidídimo; puede extenderse al testículo, al escroto y tejidos vecinos. Se asocia a fiebre, síntomas generales o urinarios. Puede ser secundario a una infección urinaria especialmente en niños con malformaciones del tracto urinario, instrumentación uretral, reflujo uretro-vesículo-deferencial o con una implantación ureteral ectópica en la vía espermática.

La ecotomografía testicular Doppler Color permite ver aumento del flujo sanguíneo en el testículo y el epidídimo. Siempre en caso de duda se justifica la exploración quirúrgica.

El tratamiento es médico con medidas generales (reposo, analgésico, antiinflamatorio y suspensión escrotal) y la antibioterapia está reservada a los pacientes con infección urinaria. En estos pacientes es indispensable el estudio de imágenes para descartar una malformación urológica.

 
     

Varicocele

 

Es una várice formada por el plexopampiniforme supraescrotal debido a un reflujo venoso desde la vena espermática al testículo. Esta es una causa frecuente de infertilidad masculina.

Se presenta como el hallazgo de una masa indolora depués de los 9 años. Su incidencia es de un 15% entre los 10 y 15 años. Menos del 2% son bilaterales.

La masa se evidencia en posición de pie y se reduce notablemente en decúbito. Sólo las de gran volumen pueden producir algunas molestias vagas. En el 90% de los casos es del lado izquierdo.

Es muy importante consignar el tamaño testicular y compararlo con el contralateral. Existe un test de estimulación Gn-RH para LH y FSH que está alterado en jóvenes con evidencia temprana de daño testicular. En adultos NO debe realizarse espermiograma. No tiene sentido hacer evidente un problema de difícil solución con años de anticipación a que se presente la infertilidad, que constituye un problema de pareja.

Cuando la dilatación es muy importante, el varicocele es bilateral y el testículo presenta de menor tamaño que el contralateral, está indicada la ligadura retroperitoneal o suprainguinal de las venas espermáticas. Todas estas técnicas quirúrgicas tienen aproximadamente un 15% de fracasos.

La gran mayoría de los varicoceles no cumple con los criterios para la cirugía y deben controlarse cada 6-12 meses.

 
     

Patología del Proceso Peritoneo-Vaginal

 

A partir de la semana 28 de gestación el testículo desciende por el proceso vaginal o conducto peritoneo-vaginal hasta el escroto, sobre la guía del gubernáculum testis, la presión intraabdominal y la acción de la dihidrotestosterona, cerrándose posteriormente antes o inmediatamente después del parto.

La persistencia de este conducto puede ser variable, dando origen a diferentes presentaciones clínicas.

La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias inguinales del niño y se debe a una amplia persistencia del conducto peritoneo-vaginal. La incidencia de hernias inguinales en los niños es de un 1.5%, siendo más frecuente en varones y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales. Los prematuros tienen 2 a 3 veces más incidencia de hernias inguinales indirectas.

Esta se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal fluctuante, que puede aparecer posteriormente a un cuadro bronquial obstructivo, constipación o aumento de la presión intraabdominal. Puede asociarse a irritabilidad y llanto por tracción del meso o compresión visceral. El diagnóstico es clínico, siendo muy importante el dato aportado por los padres. Generalmente, luego de maniobras que aumentan la presión intraabdominal, se palpa el contenido herniario o sólo se palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre el anillo inguinal superficial. El cordón espermático o el ligamento redondo en la mujer están más engrosados que el contralateral.

El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías inguinales, criptorquidia o testículo en ascensor. Es importante diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal.

Las hernias inguinales complicadas ocurren en el 5% de las hernias inguinales, frecuentemente en menores de 1 año. Si el contenido herniario no se puede reducir se habla de hernia inguinal atascada, cuando no hay signos objetivos de compromiso vascular, a diferencia de la hernia inguinal estrangulada. Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal ésta puede presentarse como una obstrucción intestinal.

La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, previa evaluación preoperatoria. Sólo se puede diferir transitoriamente la cirugía por un cuadro médico concomitante, si la hernia es reductible. La hernia atascada con más de 6 horas de evolución y la hernia estrangulada son de resorte quirúrgico de urgencia.

Es importante en la exploración verificar la indemnidad intestinal y testicular. La exploración contralateral en lactantes es de rutina en niñas, prematuros o cuando la hernia es izquierda, por la alta probabilidad de un proceso peritoneo-vaginal presente al lado derecho.

El hidrocele del testículo es acúmulo de líquido peritoneal a nivel de la vaginal testicular por una fina persistencia del canal peritoneo-vaginal; su presentación es aumento de volumen fluctuante a nivel escrotal, siendo de mayor tamaño durante el transcurso del día; es por eso que recibe el nombre de hidrocele comunicante. Si el hidrocele aparece de manera brusca puede confundirse con una hernia complicada. Signos como consistencia renitente, transiluminación, color azuloso, ausencia de dolor y de signos inflamatorios locales y el ultrasonido permiten hacer el diagnóstico diferencial.

El tratamiento es conservador, con cierre espóntaneo del proceso vaginal, especialmente durante el primer año de vida (95%). Cuando el cierre ocurre, el hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronóstico de una resolución espóntanea. Si persiste el hidrocele o aparece después del año de vida tiene indicación operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo-vaginal persistente.

El hidrocele del cordón o quiste del cordón en hombres, o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordón con cierre proximal y distal de éste. En general son asintomáticos y también se tratan en forma expectante, operándose sólo en niños mayores de un año.

Las hernias inguinales directas o crurales corresponden sólo al 2% de las hernias inguinales en los niños; esto ocurre por un déficit de la pared posterior del conducto inguinal a nivel de la fascia transversalis y del anillo crural medial a la vena femoral, respectivamente.

Se presentan como aumento de volumen, que en el caso de la hernia directa es medial al anillo inguinal profundo, y en el caso de la hernia crural bajo la arcada crural. Esta última es más frecuente en mujeres.

Estas hernias son siempre de tratamiento quirúrgico y la cirugía consiste en tratar el saco herniario y reforzar la pared posterior y el anillo crural. Estas hernias pueden recidivar a diferencia de las hernias inguinales indirectas.