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Generalidades |
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El presente capítulo se refiere
a enfermedades que comprometen el aparato urinario femenino, si
no en exclusividad, con una gran frecuencia y particularidades propias.
Ellas están generadas por las características anatómicas
y funcionales de la vía urinaria de la mujer.
En general, el sexo femenino tiene menos patología tumoral
maligna urológica. La mayor parte de la llamada urología
femenina se refiere a enfermedades que no amenazan la vida, sino
más bien localidad de vida. Como veremos en el curso del
desarrollo de algunos temas, la mujer está gravemente limitada
en su actividad social, física y sexual, por la pérdida
de orina involuntaria en los cuadros de incontinencia urinaria.
Esto daña a la mujer en lo personal. Además, hay que
tener en cuenta la magnitud del problema. Solamente la incontinencia
urinaria afecta a un 20 a 30% de la población femenina adulta
y los datos de otros países revelan que el 50% de los pacientes
ancianos internados padece de ella.
Como se dijo en párrafos anteriores, gran parte de los problemas
de la mujer, con relación a la urología, se deben
a características anatómicas y funcionales del aparato
urinario bajo y especialmente en lo que dice relación a la
micción. Revisaremos en este capítulo nociones generales
de anatomía de la vejiga y uretra, su relación con
los órganos vecinos. Veremos también las alteraciones
del funcionamiento de la vejiga. |
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Consideraciones Anatomo-fisiológicas |
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La vejiga es un órgano hueco, ubicado en
forma extraperitoneal, en la excavación pelviana, formado
por varias capas de tejido muscular liso orientado en diferentes
direcciones, dos capas longitudinales, interna y externa, y una
media en forma circular. La orientación de estas capas musculares
va cambiando en la medida que se acercan a la parte interna o proximal
de la uretra, conducto de salida de la orina, convergiendo para
formar el cuello vesical, al que les corresponde la función
de esfínter interno.
La vejiga femenina tiene íntimas relaciones con el aparato
femenino y por ello la mujer tiene patología urológica
propia: parte del soporte del órgano en situación
normal depende de la integridad del útero y de sus anexos.
Esto en lo anatómico, en el aspecto funcional, las hormonas
femeninas son fundamentales en el trofismo de las vías urinarias
bajas y por esto existe un incremento de la patología urológica
femenina con el correr de los años.
El complejo esfinteriano está compuesto de un llamado esfínter
interno, originado en la mencionada convergencia de fibras musculares
lisas, involuntario, y un esfínter externo compuesto por
fibras musculares estriadas lentas y voluntarias, ubicado entre
las capas del diafragma urogenital. Este esfínter externo
mantiene un tono constante, responsable de la continencia en reposo,
el que es potenciado en el curso de los esfuerzos por la contracción
de los músculos estriados del piso pelviano. Por ello la
alteración de la relación vejiga-piso pelviano es
de especial importancia en la comprensión y tratamiento de
la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos.
Finalmente es importante considerar la unión urétero-vesical,
que por la disposición anatómica actúa como
esfínter funcional, impidiendo el reflujo de orina hacia
el riñón. Este tema frecuente en las mujeres, en la
niñez será tratado en otro capítulo.
Desde el punto de vista funcional el acto de la micción
es particularmente especial; la vejiga, órgano de musculatura
lisa e involuntaria, está bajo el control cerebral voluntario.
La alteración de esta condición origina una patología
frecuente, cual es la Vejiga Inestable con incontinencia urinaria
por urgencia o en grados menores, polaquiuria. Esta situación
aparece en algunos niños por falta de maduración del
sistema nervioso y en algunos ancianos por deterioro de él.
Esto nos lleva a considerar y a tratar de construir un modelo comprensible
de la relación sistema nervioso-vejiga.
La vejiga puede diferenciarse esquemáticamente en un músculo
liso, el detrusor, y un complejo esfinteriano. En la primera predominan
los receptores colinérgicos excitatorios y en el segundo
los alfa adrenérgicos. Además del sistema autonómico,
las vías urinarias bajas reciben inervación somática
aferente y eferente. El parasimpático se origina en los segmentos
sacros (S2-S4) y el plexo pélvico, emergen las fibras postganglionares
colinérgicas a la vejiga y esfínteres. Los nervios
simpáticos nacen de D10 a S2, dirigiéndose las postganglionares
nor- adrenérgicas, del plexo pélvico o hipogástrico,
fundamentalmente al complejo esfinteriano. La inervación
somática va al esfínter externo vía nervio
pudendo y se origina en segmento S2 y S3.
Las vías aferentes de la vejiga y de la uretra son somáticas
y viscerales y llevan la información a los centros nerviosos
responsables del control de la micción.
Estos centros tienen una diferente jerarquía en el manejo
del reflejo miccional; así el centro medular sacro que recibe
la información desde los receptores de la pared muscular
y mucosa de la vejiga podría y de hecho sucede, si está
aislado del SNC por alguna lesión, desencadenar el reflejo
primitivamente; sin embargo, la información asciende hacia
el centro miccional de la protuberancia, el que fundamentalmente
coordina la micción: contracción del detrusor y relajación
simultánea del complejo esfinteriano. Se entiende de esta
forma que una lesión medular que corte la comunicación
de ambos centros (sección medular completa) produzca una
micción descoordinada, con contracción del detrusor
y esfínter parcial o totalmente cerrado. Esto genera micción
entrecortada, reflujo, residuo postmiccional importante, infecciones
urinarias, reflujo vesicoureteral, daño renal y eventualmente
la muerte del individuo. Si el reflejo de la micción terminara
aquí, el resultado sería el de una micción
sin control voluntario, frecuente, urgente y las más de las
veces súbita. El ascenso a niveles corticales de la información
desde la protuberancia permite modular el reflejo, haciendo que
voluntariamente el individuo lo inicie o lo posponga. Ejemplo de
una lesión de este mecanismo es el deterioro psicoorgánico.
Habiendo descrito los componentes involucrados en la micción,
estamos en condiciones de describir la secuencia de eventos involucrados
durante el período de almacenamiento de la orina en la vejiga
y momento de la micción propiamente tal.
Durante el almacenamiento, la orina es propulsada a la vejiga a
razón de alrededor de 1 cc por minuto, llenando lenta y progresivamente
la vejiga. Alrededor de los 200 cc, los receptores de distensión
en la vejiga informan al centro medular sacro del primer deseo miccional,
el que envía esta información a la protuberancia,
donde se coordina el reflejo, aumentándose el tono del esfínter
interno y suprimiendo la actividad parasimpática. Esta parte
del reflejo es función del sistema autónomo; sin embargo,
las áreas corticales facilitan o inhiben el reflejo voluntariamente.
Habiéndose alcanzado un nivel de orina en la vejiga, que
varía según la edad y los hábitos adquiridos
durante la vida, entre 350 y 600 cc, se produce igual fenómeno
que el descrito a los 200 cc. En esta oportunidad la respuesta cortical
voluntaria es la de iniciar la micción, produciéndose
una descarga de noradrenalina en el esfínter interno, con
una relajación voluntaria del esfínter externo y como
resultante global, la emisión de un volumen de orina durante
un tiempo determinado y con una eficiencia que permite vaciar en
su casi totalidad la vejiga. |
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Urodinamia |
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Muchos de estos fenómenos son mensurables,
simulando condiciones fisiólogicas, en la llamada urodinamia.
La cistomanometría mide las fases de llenado y contracción
del detrusor; el flujo mide el volumen orinado en el tiempo; la
electromiografía y el perfil uretral miden características
del esfínter en actividad y reposo y finalmente es posible
darle valor numérico al residuo postmiccional. De esta forma
es posible objetivar el reflejo de la micción y así
comparar lo anormal, con lo descrito anteriormente. A continuación
haremos una breve descripción de algunos exámenes
urodinámicos de uso frecuente, para dar a conocer lo que
se puede obtener de ellos y cuándo deban solicitarse.
La medición urodinámica más sencilla no es
urodinámica, sino parte del examen físico o de la
anamnesis. Por obvia y sencilla tiende a omitirse. Me refiero a
la llamada cartilla miccional o registro de las micciones y de sus
volúmenes en 24 o 48 horas. Nadie que estudia una enfermedad
infecciosa omite pedirles a los pacientes un registro de sus temperaturas
o a los cuántos metros claudica un portador de patología
arterial de extremidades inferiores. La medicina actual tiende a
objetivar los síntomas y signos. Todos nuestros alumnos son
capaces de ponerle números al dolor; sin embargo, rara vez
son capaces de diferenciar una poliuria de una polaquiuria. Este
simple registro permite diferenciar los síntomas antes mencionados,
aclarar si existen factores de los llamados tensionales o por stress
(sólo polaquiuria diurna), conocer si la ingesta de líquidos
es sub, supra o normal, en fin, si la reducción de capacidad
vesical es estable (anatómica) o variable (funcional). Debe
ser hecha cada vez que la anamnesis sea insuficiente en proporcionar
datos seguros sobre los volúmenes y la frecuencia miccionales.
Cistomanometría
En este examen averiguamos sobre la fase de llenado de la vejiga fundamentalmente.
El examen termina con el deseo inminente de orinar, con o sin la contracción
del detrusor evidenciable. Nos da a conocer la capacidad de la vejiga,
la aparición del primer deseo miccional (alrededor de los 200
cc.) y nos informa la elasticidad vesical, característica propia
de la vejiga que determina que con ascensos del volumen no se modifique
la presión dentro de ella. Se realiza infundiendo líquido
a la vejiga a través de una vía de una sonda Foley y
midiendo las presiones por la otra vía. La infusión
es a vólumenes de 50 a 100 cc/ por minuto y por lo tanto es
un examen no estrictamente fisiológico.
Estudios gráficos del esfínter
Son probablemente los más deficitarios en información,
en circunstancias que del esfínter derivan los más
serios y frecuentes problemas. Son deficitarios porque el perfil
muestra al esfínter en reposo o como estructura anatómica
y porque la electromiografía (funcional) es engorrosa de
realizar, ya que debe registrarse la actividad del esfínter
externo de difícil punción y no la del piso perineal,
con electrodos de superficie, como habitualmente se hace. La ubicación
anatómica del esfínter con el perfil uretral es útil
cuando se sospecha daño de él (incontinencia post-RTU
de próstata o postcirugía radical de ella) o cuando
se quiere comparar presiones del esfínter versus vejiga con
los esfuerzos, en el curso del estudio de una Incontinencia de Esfuerzos.
Estudios de flujo urinario
Corresponden a estudios dinámicos de la resultante de todo
el reflejo de micción y en especial del período de
vaciamiento. Existen diferentes modalidades que dan mayor información
en la medida que son más invasivos. Lo menos invasivo es
la determinación del flujo (volumen en cc / tiempo en segundos)
sin determinar presiones durante la micción y sin conocer
el volumen inicial. Por el contrario, conocer el volumen inicial
infundido permite conocer la efectividad del vaciamiento vesical
y el residuo. Midiendo presiones durante la micción, sabemos
si un flujo anormal se debe a una obstrucción (alta presión)
o a un daño muscular vesical (baja presión). Este
examen objetiva el síntoma "disminución de potencia
del chorro" y por ello es útil en todos los trastornos
obstructivos y neurogénicos. Es probablemente, además,
el más fisiológico de las mediciones urodinámicas,
si se consigue en condiciones fisiológicas.
La urología femenina ha terminado por constituirse en una
subespecialidad dentro de la urología. Ello por la gran frecuencia
y complejidad de los problemas que afectan a la mujer.
Las mayores expectativas de vida han hecho necesario realizar estudios
más profundos en el comportamiento de la vejiga femenina.
En ello, la urodinamia ha hecho aportes esenciales para una mayor
comprensión de la fisiopatología de estas afecciones.
Ha quedado atrás la época en que todas estas enfermedades
que alteran la calidad de vida eran consideradas problemas de tipo
neurótico y derivadas a psiquiatras. Por una falta de conocimiento
y de investigación miles de mujeres vieron limitada su calidad
de vida a extremos insoportables.
El escape urinario, la urgencia, el dolor hipogástrico,
etc., hoy día son a lo menos aliviados por la acción
del urólogo. Esperamos que el esfuerzo de la Asociación
de Mujeres para el Estudio de la Cistitis Intersticial de USA dé
frutos en sus esfuerzos al recolectar fondos y destinarlos a la
investigación de esta enfermedad. Cada día se conoce
más de ella, pero aún no es posible conocer su etiología
y, por lo tanto, los tratamientos seguirán siendo insuficientes.
Medición del residuo postmicción
Parece obvia su utilidad por presentar la efectividad final del
reflejo miccional. Se mide desde hace muchos años, con técnicas
que han ido variando con el desarrollo de la tecnología.
En décadas anteriores se usó el sondeo vesical, el
que ha sido paulatinamente reemplazado por los métodos por
imagen (ecografía). Su valor debe ser inferior a 50 cc.
Para terminar, debemos decir que estos exámenes son, como
cualquier otro, complementarios. Por ello, deben ser solicitados
en casos de dudas de una anamnesis hecha por un profesional, eso
sí calificado, y deben ser interpretados a la luz del resto
de los antecedentes clínicos. |
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Enfermedades Urológicas Frecuentes de las
Mujeres |
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Incontinencia urinaria
Se entiende que bajo este título caen en un variado grupo
de enfermedades, que tienen en común la pérdida o
escape de orina en forma involuntaria. En algunas la incontinencia
es lo fundamental y en otras un síntoma accesorio.
Frecuente y erróneamente, se asocia la pérdida de
orina involuntaria a la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos, probablemente
por su alta frecuencia (80%) como causante. Este error impide la
corrección de causales sencillas, como veremos en el desarrollo
de este tema y colabora a un cierto porcentaje de fallas en los
tratamientos quirúrgicos de la Incontinencia Urinaria de
Esfuerzos (IOE).
A continuación daremos un listado de cuadros que originan
Incontinencia Urinaria femenina y analizaremos cada uno de ellos,
siguiendo un orden de menor a mayor frecuencia de presentación:
1. Confusión sintomática femenina: como
se verá de la descripción de este cuadro, realmente
no corresponde a una incontinencia urinaria. Se da en estratos
socio-económico culturales bajos y debido en gran medida
al desconocimiento, de mujeres de este sector, de la disposición
anatómica de los genitales externos y de las vías
de eliminación de la orina. Se confunden líquidos
perdidos que producen humedad en la región de los genitales
externos. El examen físico cuidadoso puede demostrar una
abundante leucorrea mal interpretada como pérdida de orina
y viceversa. Su tratamiento depende, entonces, de la causa que
produce la humedad.
2. Malformaciones génito-urinarias: tradicionalmente
se ha incluido en este grupo a la desembocadura anómala
del uréter, que como llega a la vejiga distal al esfínter,
se evidencia con un goteo permanente de orina en niñas,
desde una muy temprana edad. Existen, también, malformaciones
más complejas y de menor frecuencia, como el seno urogenital
común, entidad en la que la vagina y la uretra son comunes.
El diagnóstico debe ser sospechado por la pérdida
permanente de orina, en el primer caso, confirmándose con
la endoscopia uretro-vesical. El conducto común vagino-uretral
es raro y puede presentarse con continencia urinaria. Se lo diagnostica
con un examen ginecológico cuidadoso y se asocia a otras
malformaciones genitales. El tratamiento de ambos cuadros es quirúrgico
con reimplante ureteral en el uréter de desembocadura anómala
y con complejas reconstrucciones genitourinarias en el seno urogenital
común.
3. Cuadros con reducción de la capacidad vesical:
la pérdida de orina en estas situaciones depende de un
escasa capacidad vesical. El síntoma fundamental es la
polaquiuria, pero con alguna frecuencia, hay escape urinario.
Hay reducciones anatómicas, como la cistitis retráctil
post-TBC o la cistopatía secundaria a radioterapia y otros
en los que el componente funcional suele ser importante como la
cistitis intersticial sin reducción anatómica. La
anamnesis y el uso de la cartilla miccional son muy importantes
en evidenciar esta reducción de capacidad vesical, los
que asociados a los antecedentes de TBC o radioterapia permiten
indicar una cistoscopía. Este examen asociado o no a una
biopsia vesical corroboran la sospecha clínica. Si bien
la TBC urogenital es menos frecuente que en décadas anteriores,
la radioterapia es más frecuente y cuando daña la
vejiga muestra a la endoscopia un aspecto típico de áreas
vesicales pálidas y otras muy vascularizadas y hemorrágicas.
Esto debido a la vasculitis que se produce. La cistitis intersticial
es una enfermedad vesical de origen desconocido, que afecta preferentemente
a mujeres (90%), y cuyos síntomas y signos se asemejan
a los de una infección urinaria, pero que a diferencia
de ella tiene orina estéril y dolor suprapúbico
importante. Su examen endoscópico bajo anestesia, ya que
no toleran la distensión vesical sin ella, da imágenes
características: petequias, sangramiento y llegando a la
ruptura de la mucosa, las que junto al estudio histológico
permiten realizar el diagnóstico. El tratamiento de estas
patologías es variable según su origen: plastia
vesical quirúrgica para las cistitis retráctiles
TBC y tratamiento sintomático, en caso de daño por
radioterapia o cistitis intersticial.
4. Incontinencias por Iatrogenia: se deben a un acto médico
que lesiona el aparato esfinteriano u origina una comunicación
entre la vía urinaria y territorio ginecológico.
Los primeros son infrecuentes en la mujer e importantes en el
hombre. Las fístulas vésico-vaginales o vesico-
uterinas son comunicaciones epitelizadas entre la vagina o útero
y la vejiga. Como tales, no cierran espontáneamente, sino
que requieren de tratamiento quirúrgico. El cierre espontáneo
se puede alcanzar si la comunicación no está epitelizada,
o sea, corresponde a una filtración urinaria. Si la lesión
es distal al esfínter (fístulas uretro vaginales),
no hay pérdida de orina. El escape de orina en las fístulas
es permanente y claramente asociado al antecedente de un acto
quirúrgico. El diagnóstico lo confirma la endoscopia,
aun cuando ciertas pruebas, como la del azul de metileno, son
altamente sugerentes. En éstas se coloca en la vagina una
gasa que se tiñe. El cierre quirúrgico de fístulas
vesicovaginales puede ser hecho por vía vaginal o abdominal,
cuando el trayecto fistuloso está constituido.
Aunque por obvio no se mencione, lo fundamental en estos casos
es el tratamiento preventivo o el reconocimiento de la lesión
quirúrgica, en el curso de la operación para permitir
su corrección inmediata. Establecida la lesión,
la paciente debe esperar, mojándose permanentemente, que
el trayecto fistuloso se constituya, para su reparación
definitiva y exitosa.
5. Lesiones neurológicas: la participación
del sistema nervioso central y periférico, en la micción,
fue explicada anteriormente. Su indemnidad es indispensable para
la continencia urinaria. Típicamente, estas pacientes tienen
además de la incontinencia un déficit neurológico
reconocible, pudiendo éste ser motor, sensitivo u originado
en daño del encéfalo. A este último grupo
pertenecen las incontinencias del paciente con enfermedad de Parkinson
y de los ancianos con deterioro psicoorgánico. En ello,
no hay inhibición central a la micción, dando como
resultado incontinencia urinaria, con una frecuencia, como se
mencionó antes, de hasta el 50% de los que están
internados. El diagnóstico se hace considerando el déficit
neurológico y con la ayuda de la urodinamia, que hace evidente
la falla en la micción: la cistomanometría muestra
contracción de la vejiga, de alta intensidad, precedida
por un escaso tiempo de una sensación inminente de micción
El flujo es normal pero de escaso volumen. Su tratamiento es variable,
dependiendo de la causa neurológica subyacente. En los
casos de daño encefálico, suelen ser útiles
los anticolinérgicos; sin embargo, medidas simples como
el conocimiento y la accesibilidad a un baño mejoran en
gran medida este problema grave de los ancianos. Con relación
a este grupo etario de pacientes, debe recordarse que en ellos,
tal como se reduce la capacidad cardiovascular, respiratoria y
otras, se reduce también la capacidad vesical, de tal modo
que un aumento de la frecuencia miccional es normal. Los otros
cuadros, originados por lesiones neurológicas, tienen tratamientos
variados que escapan al objetivo del presente capítulo.
6. Incontinencias por rebalse: son llamadas también
falsas incontinencias, debido a que en ellas la falla es una obstrucción
o daño muscular vesical, que da como resultado una sobredistensión
vesical y pérdida de orina por rebalse vesical. En menor
grado, pero con un mecanismo similar, es posible encontrar incontinencias
por malos hábitos miccionales. En estas pacientes existe
una mala costumbre, por razones de diferente índole, que
conduce a través del contener la micción, a una
vejiga habituada a mantener grandes volúmenes en su interior.
La anamnesis y la cartilla miccional lo corroboran. Simplemente
hay que corregir el mal hábito. Las patologías que
más frecuentemente producen obstrucción en la mujer
son las estenosis uretrales, cuyo origen está en los traumatismos
del parto o gineco-urológicos y en déficit de estimulación
estrogénico, en la postmenopausia. Los estrógenos
son responsables del trofismo de los genitales y de la uretra.
La uretritis senil es el más claro ejemplo de estenosis
uretral por falta de hormonas femeninas. Las estenosis uretrales
se diagnostican con la exploración de la uretra, habiendo
sido sospechadas por un mal flujo urinario. La presencia de un
globo vesical es de gran ayuda y aclara el origen, por rebalse,
de la incontinencia. El tratamiento de la obstrucción urinaria
baja femenina se basa en la dilatación de la uretra y el
uso de estrógenos locales, en caso de deficiencia de ellos.
La falla miogénica del detrusor vesical es un cuadro de
origen incierto y que puede corresponder a una falla neurológica
no evidenciable o a un daño muscular propiamente tal. De
cualquier forma, el resultado es una vejiga que se contrae y vacía
mal, en ausencia de obstrucción. Por ello, también,
existe un mal flujo, pero no hay disminución del lumen
uretral. El diagnóstico debe considerar estos últimos
factores. Su tratamiento, al igual que el de la Vejiga Hiporrefléxica
Neurogénica, es el autocateterismo limpio. Esta técnica,
descrita por Lapides en la década del 70, se basa en el
principio de que las infecciones urinarias se evitan con un vaciamiento
periódico y completo de la vejiga. Su realización
sólo requiere de elementos limpios, no estériles
y de una adecuada capacidad visual y mínima manual. En
la mujer debe ser hecho con la ayuda de un espejo. En ciertos
casos este cuadro se produce temporalmente y es precisamente en
esta situación cuando el autocateterismo tiene su máxima
utilidad, al permitirnos darnos cuenta de la recuperación
de la micción. Con el uso de la sonda permanente no es
posible. La indicación de cerrar o clampear una sonda para
estimular la recuperación de la micción es peligrosa,
ya que la eventual contracción del detrusor, sin poder
eliminar la orina, sólo conduce al reflujo urinario al
riñón, con orina generalmente infectada, por el
uso de una sonda permanente.
7. Vejiga inestable: esta entidad clínica, segunda
en frecuencia como causante de pérdida de orina involuntaria,
es en realidad un síndrome, que como tal responde a un
cierto número de causas. La define y caracteriza su mecanismo
de producción: una contracción brusca del detrusor,
en el curso del llene vesical o, menos frecuentemente, una relajación
en las mismas circunstancias, del esfínter, en ausencia
de afección neurológica alguna. Estas contracciones
súbitas se llaman contracciones no inhibidas y se caracterizan
por superar los 15 centímetros de agua en el gráfico
de una cistomanometría. Visto el fenómeno de esta
forma, aparece como una entidad clara y definida; sin embargo,
desde el punto de vista clínico, no lo es tanto y con bastante
frecuencia se confunde con la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.
La manifestación de la contracción brusca del detrusor
es el escape urinario, precedida por escaso margen de tiempo,
por la sensación inminente de orinar. Para complicar más
el diagnóstico, estas contracciones no inhibidas pueden
ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra de Valsalva como la
risa. La pérdida de orina es habitualmente de magnitud
importante, ya que lo que sucede realmente es que se desencadenó
una micción, la que sólo puede ser contrarrestada
por la acción voluntaria del esfínter.
Las causas de este síndrome han sido separadas en sensitivas,
si se originan en alteraciones anatómicas de la vejiga,
o motoras, si no existe causal evidente. Estas últimas
probablemente corresponden a una alteración neurológica
funcional desconocida. Esto último es comprensible, si
se recuerda que la tensión nerviosa o stress es capaz de
ocasionar polaquiuria en un individuo normal. Las causas sensitivas
son variadas y van desde alteraciones vesicales comunes, como
infección urinaria, lesiones graves de la vejiga como el
cáncer vesical y enfermedades de la esfera ginecológica,
como las inflamaciones infecciosas o químicas de los genitales
externos. Para dar una justa medida hay que aclarar que la frecuencia
con que un cáncer vesical se manifiesta como vejiga inestable
es claramente inferior en relación a una infección
urinaria, donde la polaquiuria y la urgencia miccional son habituales.
Lo distintivo, en clínica, es entonces la urgencia miccional,
la polaquiuria, cuando existe un cierto control, o la pérdida
de orina cuando no existe éste. Es básico descartar
las causas sensitivas eliminando como causales la infección,
la litiasis, las vulvovaginitis y el cáncer vesical con
la clínica y eventualmente con exámenes de laboratorio,
imágenes y endoscopia. La confirmación diagnóstica
se hace con pruebas urodinámicas, como la cistomanometría,
que muestra las clásicas contracciones no inhibidas. La
comprobación de la relajación anormal del esfínter
es más complicada y depende de estudios electromiográficos,
que como se dijo al comienzo de este capítulo deben ser
realizados con mucha precisión, analizando el comportamiento
del complejo esfinteriano y no del piso pelviano muscular. Finalmente,
debemos precisar, que como cualquier examen complementario, la
urodinamia no invalida, en caso de resultados discordantes con
la clínica, a ésta. Esto significa que un diagnóstico
clínico de vejiga inestable no se invalida por una cistomanometría
con estabilidad vesical. Baste con recordar que los exámenes
urodinámicos se realizan en condiciones que sólo
remedan lo fisiológico.
En síntesis, la vejiga inestable es un síndrome
que clínicamente se manifiesta por urgencia miccional,
polaquiuria, pérdida involuntaria de orina, muchas veces
con el antecedente de enuresis en la edad temprana y con una urodinamia
característica. Su tratamiento, habiéndose excluido
clínicamente o con exámenes complementarios las
causas sensitivas, es el uso de anticolinérgicos en forma
permanente o transitoria, según la respuesta que se obtenga.
El porqué algunas vejigas inestables persisten estables,
después de suspendidos los anticolinérgicos, no
está claro, pero probablemente tiene que ver con la desaparición
de la tensión emocional, al lograr una buena continencia
y con ello una mejor reinserción social.
Como veremos al tratar el siguiente cuadro, la Incontinencia
de Esfuerzo, las diferencias son claras en la descripción
teórica. En la práctica hay bastante sobreposición
de síntomas y signos o coexistencia de inestabilidad vesical
e Incontinencia de Esfuerzo.
8. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: es la
causante de la mayor parte de las incontinencias urinarias femeninas.
Es una patología casi exclusivamente femenina y sólo
se produce en el hombre como complicación ocasional de
ciertas cirugías, como la prostatectomía radical.
Se debe a la pérdida del soporte de la musculatura y del
aparato ligamentoso pelviano, que ocasiona una hipermovilidad
vesico-uretral. El mecanismo de la micción, en sus diferentes
aspectos funcionales y anatómicos de la vejiga y del aparato
esfinteriano, está indemne. Es por ello que la reconstrucción
con cirugía o el fortalecimiento del piso pelviano con
kinesiterapia restablece la continencia. Su frecuencia en la mujer
adulta es alta, estimándose por algunos en 30%. Es más,
la definición de la IOE dice de ésta "que es
la pérdida de orina en forma involuntaria y en ausencia
de contracción del detrusor, socialmente embarazosa".
Este último párrafo tiene la connotación
de excluir aquellos accidentes de pérdida de orina, extremadamente
frecuentes en mujeres, pero que por lo ocasional no las comprometen
en su relación social.
En condiciones normales, las maniobras de Valsalva no generan
una pérdida de orina, debido a que el aumento de presión
intravesical, por transmisión de la presión intraabdominal
a la vejiga, se opone una elevación de la presión
intraesfinteriana, que supera a la intravesical. La contracción
del diafragma y la elevación de presión intravesical
es precedida en el tiempo por una contracción de la musculatura
del piso pelviano, la que potencia el efecto del esfínter
que se encuentra dentro de esta musculatura. Si se altera la posición
de la vejiga y de su aparato esfinteriano, con relación
a la musculatura del piso pelviano (zona del esfínter fuera
de la musculatura pelviana), no hay potenciación del efecto
esfinteriano de continencia y por lo tanto la presión dentro
de la vejiga es superior a la del esfínter y consecuentemente
hay pérdida de orina. Hay que hacer notar que esto ocurre
con un esfínter anatómica y fisiológicamente
normal. Sólo en las llamadas IOE tipo III, las menos frecuentes,
hay daño del esfínter.
Las relaciones de posición de la vejiga con la pelvis
ósea se han usado para el diagnóstico de una IOE;
sin embargo, existen IOE, sin alteración radiológica
del ángulo entre uretra y vejiga y alteraciones de éste,
sin IOE. Como el esfínter es normal, sólo está
mal ubicado, el perfil uretral es normal o con descensos menores
de sus presiones y la longitud de la zona esfinteriana se mantiene.
Al comparar las presiones que se generan en el esfínter
y en la vejiga con los esfuerzos de la tos (presión de
cierre máxima), se demuestra que este valor es bajo o a
veces nulo. En condiciones normales y en decúbito dorsal,
la diferencial de presiones es favorable al esfínter, en
más de 50 cm de H2O. Los estudios urodinámicos que
emplean el perfil uretral en el diagnóstico de la IOE están
en desuso por algunos grupos, argumentando la dificultad de reproducirlos
y porque informarían de algunos artefactos. Sin embargo,
entre nosotros con más de 4.000 estudios hechos, no hemos
detectado un número de falsos negativos y falsos positivos
que invaliden de la comparación de las presiones del esfínter
y de la vejiga con los esfuerzos. No tenemos casos con diferencial
de presiones normal con IOE ni IOE con diferencial normal. Otra
medición urodinámica usada en el diagnóstico
de la IOE es el llamado Punto de Presión Abdominal de Escape
( Abdominal Leak Point Pressure en literatura anglosajona) y se
define como la presión abdominal a vejiga llena, a la que
se produce el escape de orina. En la IOE genuina está por
sobre los 85 cm H2O, a diferencia de las incontinencias tipo III
o por daño esfinteriano, donde se ubica por debajo de los
30 cm H2O.
Llamará la atención que entreguemos tanta información
sobre los aspectos urodinámicos de este cuadro; sin embargo,
lo hace necesario la dificultad que a veces ofrece el diagnóstico
clínico. Este se fundamenta en el escape de orina (volúmenes
pequeños) con relación a esfuerzos. Si el cuadro
es puro y claro, sólo con el riesgo de perder una IOE tipo
III, se podría emplear sólo la clínica. En
un número importante la IOE se asocia la inestabilidad
vesical (20 a #0%), debido a vulvo-vaginitis química (dermatitis
amoniacal de los genitales) o por la tensión emocional
que significa la pérdida de orina. Con frecuencia existe
polaquiuria, por las razones anteriores y porque la mujer portadora
de IOE orina con mayor frecuencia para evitar la vergüenza
de humedecerse. Por otra parte, la mayoría de las pacientes,
en nuestra experiencia, son capaces de distinguir entre la pérdida
de orina por esfuerzos de la por urgencia sólo después
que le hemos explicado en detalle sus diferencias. La anamnesis
espontánea no discrimina entre ambos síntomas. Por
ello y porque existe una tendencia actualmente en la medicina
a graficar u objetivar de alguna manera los síntomas, se
usa la urodinamia, para confirmar el diagnóstico de IOE.
Sin embargo, son útiles, también, la prueba de Marshall
Marchetti, que consiste en hacer toser a la paciente observando
el escape urinario y su corrección al elevar la unión
uretro-vesical y la prueba de Boney, que demuestra la hipermovilidad
de la uretra.
El tratamiento de esta patología considera la kinesiterapia
para fortalecer el piso pelviano con éxito en IOE leves
y medianas. En nuestra experiencia, los ejercicios deben mantenerse
en el tiempo, de lo contrario la pérdida de orina reaparecerá.
La cirugía tiene resultados positivos con diferentes técnicas
que tienden a colocar el aparato vesico-uretral en posición
correcta.
Como podrá observarse, la inestabilidad vesical y la IOE
pueden ser confundidas, teniendo tratamientos diferentes. Por
ello damos a continuación un cuadro resumen que pretende
aclarar el diagnóstico diferencial.
Diagnóstico Diferencial |
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IOE |
Vejiga inestable |
Antecedentes |
multiparidad |
enuresis |
Polaquiuria |
no siempre |
casi siempre |
Urgencia |
secundarios |
primario |
Escape |
"chorritos" |
volumen importante |
Ex. Físico |
alteración ginecológica |
normal o poco alterado |
Prueba Marshall M. |
(+) |
(-) |
Prueba de Boney |
(+) |
(-) |
Cistomanometría |
Sin contracc. No inhib. |
Contracciones no inhibidas. |
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Cirugía de la Incontinencia Urinaria |
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El objetivo es devolver la uretra a la cavadidad abdominal.
Recuperar el ángulo uretrovesical.
En casos especiales ocluir la uretra (sling) |
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Técnicas Vía Abdominal |
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Fijación del cuello vesical al pubis (Marshall-Marchetti-Krantz).
Fijación al ligamento de Cooper (Burch) |
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Técnicas Vía Vaginal |
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Suspensión del cuello vesical traccionando desde
fascia endopélvica (Pereyra-Stamey-Raz)
Creando anilo rígido que levanta uretra (TVT). |
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