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Epidemiología |
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El síndrome nefrótico
(SN) comprende proteinuria masiva, hipoalbuminemia, dislipidemia
y edema. La incidencia varía entre 1 a 2 casos por 100.000
habitantes menores de 16 años, siendo mayor en poblaciones
asiáticas y afro-americanas. |
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Etiología |
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Puede ser una manifestación clínica
de:
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Infecciones connatales y enfermedades hereditarias:
cuando debuta durante el primer año de vida.
El SN congénito se presenta desde el nacimiento hasta
los 3 meses de vida y el SN infantil entre los 3 y 12 meses
de edad. En ambos casos se deben descartar infecciones connatales
(Sífilis, infección por VIH o Citomegalovirus)
y enfermedades hereditarias (SN tipo finés, esclerosis
mesangial difusa, distintos tipos de GEFS familiar, síndromes
de Frasier y Denys-Drash, etc.)
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Fisiopatología |
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El evento primario en el síndrome nefrótico es
la proteinuria, secundario a lo cual se produce la hipoalbuminemia.
La causa de la pérdida exagerada de proteínas por
el riñón no está completamente clara, pero
se debe a alteraciones en la permeabilidad glomerular. En la ECM
se postula una patogenia inmune; en otras entidades, como los
SN de origen hereditario, se debe a alteraciones de proteínas
estructurales del podocito, como la nefrina y la podocina.
El hígado aumenta la síntesis de albúmina
para intentar compensar esta situación, elevándose
también la producción de lipoproteínas, especialmente
LDL y VLDL.
La patogenia del edema es aún motivo de controversia. Por
una parte, existe una caída de la presión osmótica
plasmática secundaria a la hipoalbuminemia, con el consiguiente
escape de agua hacia el extravascular e hipovolemia (Teoría
del “Underfill”); como consecuencia se produce un
aumento en la reabsorción distal de agua y sodio, que tiende
hacia la normalización de la volemia.
Por otra parte, existen estudios que plantean un trastorno primario
en la reabsorción de sodio en el túbulo distal,
presente incluso antes de la caída de la albuminemia plasmática
(Teoría del “Overfill”). Según el predominio
de uno u otro mecanismo la volemia del paciente con SN puede estar
disminuida, normal o aumentada; la determinación del estado
de la volemia es clave para el manejo agudo de estos pacientes.
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Clínica |
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El SN está definido por la constelación
de los siguientes cuatro hallazgos:
1. Edema.
2. Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).
3. Proteinuria masiva (> 40 mg/m2/hora).
4. Dislipidemia.
La presentación clínica habitual
es la de un preescolar o escolar previamente sano, quien consulta
por la aparición relativamente brusca – días
a semanas- de edema, el que suele ser de predominio facial y en
las zonas de decúbito. Puede existir antecedente de orinas
espumosas y/o de escaso volumen. En la medida que el cuadro progresa,
pueden encontrarse ascitis, edema escrotal y derrame pleural.
Síntomas agregados pueden ser decaimiento, anorexia, vómitos
y dolor abdominal. La presión arterial suele estar normal
o levemente elevada. |
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Diagnóstico |
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La sospecha clínica frente
a un niño con síndrome edematoso debe corroborarse
con exámenes de laboratorio, dentro de los cuales destacan:
- Orina completa: la presencia de proteinuria ++ o más
es altamente sugerente. Puede haber microhematuria y cilindros
hialinos. La presencia de hematuria masiva o cilindros hemáticos
hace menos probable el diagnóstico.
- Función renal: la velocidad de filtración glomerular
es normal en el SN, excepto en glomerulopatías con evolución
a la cronicidad. La creatininemia, por lo tanto, es normal;
el nitrógeno ureico plasmático (BUN) puede estar
levemente elevado cuando el paciente tiene un volumen circulante
efectivo disminuido.
- Perfil bioquímico: muestra hipoalbuminemia e hipercolesterolemia.
Frente a un paciente con debut de SN entre 2 y
10 años, lo más probable es que se deba a ECM y procederemos
a tratarlo con esteroides.
Si el paciente se presenta en otro rango etario y/o presenta otras
condiciones clínicas como compromiso de función renal,
hematuria persistente e hipertensión, se debe ampliar el
diagnóstico diferencial y realizar otros estudios:
- Serología para infecciones (VIH, Hepatitis B y C).
- Complemento C3 y C4.
- Si hay clínica sugerente de enfermedad sistémica:
ANA, antiDNA, ANCA.
- Biopsia renal, los criterios para solicitarla son:
- Edad menor a un año.
- Falta de respuesta a corticoides después de 8 semanas
de tratamiento.
- Hipertensión arterial.
- Hematuria persistente.
- Función renal alterada.
- Hipocomplementemia.
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Indicaciones de hospitalización (Recomendación
Nivel D) |
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- Debut del Síndrome nefrótico.
- Edema masivo.
- Edema pulmonar.
- Compromiso de función renal.
- Complicaciones trombóticas.
- Complicaciones infecciosas.
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Tratamiento |
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a) Manejo del edema |
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Es crucial determinar el estado de la volemia,
para decidir la terapia más adecuada. Clínicamente
puede ser difícil, de modo que se puede medir parámetros
como:
- Presión arterial.
- Radiografía de Tórax
- Fracción excretada de sodio (FeNA) < 1% representa
hipovolemia.
- Relación Potasio urinario/ Potasio y Sodio urinarios
(Fórmula de van de Walle):
- Si es > 60%: hipovolemia
- Si es < 30%: hipervolemia.
Si hay edema significativo más hipovolemia
se debe tratar con albúmina al 20% (1 g/kg vía endovenosa
en infusión continua de 4 horas) y Furosemida 1-2 mg/kg endovenosa
durante y después de la infusión (recomendación
D). El paciente debe ser estrictamente monitorizado para prevenir
hipertensión y edema pulmonar secundarios a una expansión
brusca de la volemia. Se recomienda que su uso sea supervisado por
un nefrólogo (recomendación D).
Si hay edema con elementos sugerentes de hipervolemia (ej. Congestión
pulmonar, insuficiencia cardíaca), deben aportarse diuréticos.
b) Tratamiento inmunosupresor
Si bien la patogenia del síndrome nefrótico idiopático
no está dilucidada, se asocia en gran parte a fenómenos
inmunes; por lo tanto el pilar del tratamiento está constituido
por drogas inmunosupresoras. El objetivo del tratamiento del SN
es lograr y mantener una remisión de la enfermedad. Los pacientes
que no alcanzan remisión tienen alto riesgo de complicaciones
graves; especialmente infecciones bacterianas serias como peritonitis,
celulitis y neumonía, así como eventos trombo-embólicos
y desnutrición calórico-proteica.
Recomendación tratamiento primer episodio
- Prednisona oral 60 mg/m2 de superficie corporal/día
durante 6 semanas, seguido de
- Prednisona oral 40 mg/m2 en días alternos por 6 semanas.
Puede administrarse en una dosis diaria matinal
(recomendación A).
El tratamiento por 3 meses se ha asociado a menor recaída
dentro de 1-2 años, en comparación con tratamiento
por 2 meses (evidencia grado I).
El pronóstico renal a largo plazo está condicionado
principalmente por la respuesta a corticoides. Los pacientes sensibles
a corticoides evolucionan con el tiempo hacia la resolución
de la enfermedad con función renal normal. Los pacientes
resistentes tienen peor pronóstico, ya que un alto número
de ellos presentan una GEFS y alrededor del 50% evoluciona hacia
la insuficiencia renal crónica.
Si bien más del 90% de los pacientes responde a prednisona,
dos de cada tres de ellos cursa con recaídas frecuentes o
genera dependencia a corticoides. Esta situación obliga al
uso de terapias de segunda línea para prevenir los efectos
secundarios del uso prolongado de corticoides; estas drogas también
tienen efectos indeseables que hacen difícil la decisión
clínica.
Recomendación tratamiento recaídas
- Prednisona oral 60 mg/m2/día hasta ausencia de proteinuria
por 3 días consecutivos.
- Prednisona oral 40 mg/m2 en días alternos por 4 semanas.Puede
administrarse en una dosis diaria matinal.
Tratamiento del Síndrome Nefrótico
con Recaídas Frecuente (SNRF) y Córtico-dependiente
(SNCD).
Se requieren drogas inmunosupresoras y manejo por subespecialista.
Tratamiento del SN córtico-resistente
(SNCR)
Hoy se sabe que entre un 10-30% de los pacientes con SNCR presentan
glomerulopatías hereditarias, por lo que se debe intentar
hacer un estudio genético de estos pacientes, para no someterlos
innecesariamente a tratamientos inmunosupresores que serán
efectivos.
Otras drogas
Tanto en SNCD como SNCR se han utilizado con buenos resultados otros
inmunosupresores como Tacrolimus y Micofenolato, tanto en pacientes
que no han respondido a las terapias convencionales como en aquellos
con efectos secundarios intolerables a estas drogas. Sin embargo,
su uso no ha sido evaluado aún en estudios controlados.
c) Medicamentos anti-proteinúricos
Los inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina II
(IECA) y los antagonistas del receptor AT1 sirven para reducir la
proteinuria (Recomendación nivel A), mejorar la albuminemia
y disminuir el edema en niños nefróticos, sin producir
efectos importantes sobre la función renal. Su principal
indicación es como coadyuvante de la terapia inmunosupresora
en pacientes con SN resistentes o con respuesta parcial, sin embargo,
no hay estudios de buena calidad que evalúen los posibles
beneficios en función renal a largo plazo.
d) Profilaxis de infecciones
Las infecciones son una causa importante de morbi-mortalidad en
pacientes nefróticos. Los factores involucrados son pérdidas
urinarias de inmunoglobulinas y factores del complemento, función
deficiente de linfocitos T, terapia inmunosupresora y lesiones cutáneas
secundarias al edema. Las más frecuentes son, la peritonitis
primaria, celulitis, sepsis y neumonía.
Existe alta susceptibilidad al Streptococcus pneumoniae,
por lo que se recomienda la vacuna conjugadas en menores de 2 años,
seguida de una o más dosis de vacuna polisacárida.
En niños mayores de 2 años administrar una o más
dosis de PPV23. No existen datos sobre la calidad de la respuesta
inmune y su duración en el tiempo.
e) Profilaxis de trombosis
El 2-4 % de los niños con SN idiopático presentan
eventos tromboembólicos; un 80% de ellos ocurre en el territorio
venoso. Los factores de riesgo son la deshidratación, la
infección, el uso de diuréticos y la escasa deambulación
del paciente por edema masivo. Los niveles de anti-trombina III
son bajos, especialmente con albuminemias menores a 2 g/dl. No existen
estudios que demuestren la efectividad de la terapia anticoagulante
o antiagregante plaquetaria como profilaxis de trombosis, sin embargo,
debería considerarse en pacientes de alto riesgo como aquellos
con albúmina < 2 g/dl, anasarca, córtico-resistencia
y antecedentes de trombosis previa (Recomendación D).
f) Manejo dislipidemias
En el SN es habitual encontrar niveles elevados de colesterol-VLDL,
colesterol-LDL, triglicéridos y Lipoproteína A, con
una reducción de colesterol-HDL, condición que aumenta
el riesgo de enfermedades cardiovasculares. El efecto de la dieta
es pobre.
Sólo existe evidencia sobre el uso de estatinas a largo plazo,
en adultos con síndrome nefrótico, en quienes podría
incluso reducir la cantidad de depósitos lipídicos
a nivel renal y disminuir la progresión del daño (Recomendación
B).
Debe analizarse en forma individual la necesidad de tratar a los
niños con síndrome nefrótico persistente que
estarán expuestos a la dislipidemia durante períodos
prolongados.
La administración de ácidos grasos omega3 podría
disminuir los niveles de lípidos en sangre, lo que ha sido
demostrado sólo para adultos con dislipidemia por otras causas.
Indicaciones al alta.
- Régimen normoproteico, hiposódico.
- Evitar reposo para prevención de trombosis.
- Medicamentos inmunosupresores.
- Profilaxis de trombosis e infecciones.
- Antihipertensivos.
TABLA
1
DEFINICIONES EN SÍNDROME NEFRÓTICO |
| Síndrome
nefrótico (SN) |
1.
Edema.
2. Proteinuria > 40 mg/m2/h (o U P/Cr >2).
3. Albuminemia < 2.5 g/dl.
4. Dislipidemia. |
| Remisión
completa |
1.
Proteinuria < 4 mg/m2/h (o U P/Cr < 0.2 o cinta reactiva
(-) o trazas. durante tres días consecutivos).
2. Albúmina > 3.5 g/dl.
3. Ausencia de edema. |
| Remisión
parcial |
1.
Proteinuria > 4 y < 40 mg/m2/h (o U P/Cr > 0.2 y
< 2).
2. Reducción del edema.
3. Albúmina > 3 g/dl. |
| SN
respondedor a esteroides |
Remisión
completa a las 8 semanas de (SNCS) terapia standard con esteroides. |
| SN
resistente a esteroides |
1.
Inicial: (SNCR) Falta de remisión completa del primer
episodio de SN a las 8 semanas de terapia con esteroides.
2. Tardío: Falta de remisión completa de cualquier
recaída a las 8 semanas. |
| SN
recaedor frecuente |
>
2 recaídas en 6 meses después del (SNRF) episodio
inicial o > 4 recaídas en cualquier período
de 12 meses. |
| SN
córtico-dependiente |
>
2 recaídas durante la terapia esteroidal (SNCD) o dentro
de los 14 días posteriores a la suspensión de
ella. |
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