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Figura 1a. Transversal
Niño 9a, apendicitis aguda no perforada.
Us en cortes sagital y transversal muestran el apéndice cecal
distendido y de paredes engrosadas, con una calcificación
en su lumen, compatible con un apendicolito.
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Figura 1b. Sagital
El mismo caso anterior, en corte sagital. |
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Figura 2
Niña 13 años. Tc en corte a nivel
del flanco derecho, muestra el apendice cecal en situación
retrocecal, distendido (11 mm), con un apendicolito en su interior.
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Flujograma:
Manejo de la apendicitis
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Bibliografía
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Cincinnati Children’s hospital Medical Center; 2002 Oct.9
p. National Guideline Clearinghouse. |
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Evaluación |
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Apendicitis
Agudas |
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Epidemiología |
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Es la primera causa
de cirugía de urgencia en Pediatría. La incidencia
de apendicitis va aumentando con la edad hasta llegar a un peak
entre los 10-12 años. Rara vez ocurre antes de los 2 años
(menos del 2% en menores de 2 años).
Es más frecuente en el sexo masculino y en la población
caucásica.
Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad es 2 a 4 veces
mayor si el diagnostico se realiza cuando el apéndice está
ya perforado, lo que ocurre con mayor frecuencia en niños
pequeños y si hay demora en el diagnóstico. El 94-100%
de los menores de 2 años presentan perforación al
momento del diagnóstico. El 80% de las perforaciones se presentan
después de las 48 hrs. de iniciados los síntomas. |
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Presentacion clínica |
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Anamnesis
El cuadro clásico se inicia con dolor abdominal epigástrico
o periumbilical, de carácter sordo, oscilante y posteriormente
se hace más intenso, constante y se localiza. En la mayoría
de los casos, el dolor es máximo en el cuadrante inferior
derecho.
El dolor puede irradiarse al flanco o a la zona lumbar derecha si
el apéndice es de localización retrocecal, a la región
suprapúbica en los de ubicación pélvica y hacia
el testículo en los retroileales.
Al menos el 90% de los casos tienen 1-2 episodios de vómitos
no biliosos. Cuando la frecuencia de vómitos al comienzo
es muy alta, se deben plantear otros diagnósticos.
La fiebre alta no es un síntoma común en las primeras
horas aunque los niños menores de 5 años pueden presentarla
(38.5°C o más). En la medida en que el diagnóstico
es más tardío la fiebre es más frecuente. El
tenesmo y la diarrea de bajo volumen y alta frecuencia se ven en
el 15 % de los pacientes, especialmente en apéndices de ubicación
pélvica.
La disuria causada por irritación vesical se observa en un
5-15% de los niños con apéndices proximales al uréter
o ubicados en la zona retro o suprapúbica.
Debe indagarse siempre por el uso de antibióticos y antiespasmódicos
durante la evolución ya que su uso puede retardar el diagnóstico.
Examen físico
Frente a la sospecha de abdomen agudo se debe realizar siempre un
examen físico completo para descartar otros diagnósticos
diferenciales. El examen del abdomen debe efectuarse siempre al
final.
La presencia de dolor abdominal en el examen físico asociada
a resistencia difusa o localizada en el cuadrante inferior derecho
con signos de irritación peritoneal sugieren fuertemente
una apendicitis aguda (evidencia tipo 2a).
Es esencial, darse el tiempo necesario y distraer
al niño durante el examen y en caso de duda repetir el examen
en forma sucesiva. Los niños menores de cuatro años
en general no son capaces de lateralizar el dolor y en ellos el
examen debe ser muy cuidadoso y requiere experiencia y paciencia.
En estos pacientes un signo sugerente de dolor apendicular es su
intento por retirar la mano del examinador.
El dolor puede ser evocado a través de las siguientes maniobras:
- elevación y extensión de la
pierna derecha contra la mano del examinador (signo del ileopsoas:
sensibilidad 16%, especificidad 95%, LR+ 2-2,5).
- Flexión de la rodilla derecha en ángulo recto
sobre el tronco con rotación interna lo que provoca dolor
hipogástrico (signo del obturador).
- Presión aplicada en el colon descendente evoca el dolor
en el punto de Mc Burney (signo de Rovsing 68% sensibilidad y
58% de especificidad).
- Dolor provocado a la percusión abdominal.
- El dolor que se evoca al soltar el abdomen luego de presionar
en el cuadrante inferior derecho se conoce como signo de rebote
(signo de Blumberg). Metaanálisis demuestran que este es
el signo de mayor valor ( evidencia tipo 2a). Se requiere gran
delicadeza al buscarlo, pues es fácil provocar dolor en
pacientes que no tienen ninguna patología abdominal.
El tacto rectal rutinario no aporta información
adicional y debe reservarse para la sospecha de fecaloma o absceso
perianal aunque puede ser una herramienta diagnóstica importante
en los casos de colecciones pélvicas.
El examen testicular completo debe ser riguroso pues la torsión
testicular puede simular un abdomen agudo.
El paciente con perforación apendicular puede verse comprometido,
pálido, ojeroso, deshidratado, taquicárdico e hipotenso.
En base a la historia clínica y el examen físico,
se puede definir una probabilidad de que el paciente tenga o no
un cuadro apendicular: (evidencia 2a).
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Alta
probabilidad
Historia clínica y examen muy sugerente
de apendicitis:
Con 2 o más de los siguientes puntos:
- Dolor en cuadrante inferior derecho
- Dolor que ha migrado a cuadrante inferior derecho
- Signos de irritación peritoneal |
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Baja
Probabilidad
- La historia es poco sugerente,
- Hay fiebre alta desde el inicio (mayor a 39°C)
- Hay síntomas respiratorios agregados,
- Los vómitos son un síntoma predominante
- El abdomen es depresible,
- No hay dolor máximo en cuadrante inferior derecho. |
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Probabilidad
intermedia
Todo paciente que no calce en categoría
ni de baja ni de alta probabilidad |
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Laboratorio |
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Los marcadores de inflamación
en sangre (VHS, PCR, recuento de blancos, RAN) deben ser solicitados
solo en casos dudosos o de riesgo intermedio.
Recuentos de glóbulos blancos menores a 10.000 x mm3, RAN
< de 75% (6750 x mm3) hacen muy improbable una apendicitis (LR
negativo de 0.22 CI de 90%: de 0.17-0.3).
Una PCR normal disminuye en forma significativa la posibilidad de
apendicitis (LR de 0.44-0.47) (evidencia tipo 2a).
En los pacientes con historia y examen físico no concluyente
se debe solicitar examen de orina y urocultivo. También debe
considerarse el test de embarazo en adolescentes.
Estudios de imágenes
El uso de las imágenes juega un importante
rol cuando existe duda diagnóstica, es decir con riesgo intermedio
de apendicitis (ver definición).
La Radiografía simple de abdomen
puede ser normal, mostrar hallazgos inespecíficos (íleo,
escoliosis, etc.) o mostrar hallazgos altamente sugerentes de AA
(apendicolito, masa de partes blandas, íleo localizado).
Esto último ocurre en un bajo porcentaje de los casos de
AA. Por otro lado, el hallazgo de neumoperitoneo es extremadamente
infrecuente en los casos de AA en niños, aún considerado
la alta tasa de perforación apendicular. De esta manera,
este examen tiene un valor limitado en el diagnóstico y no
debiera usarse excepto cuando hay sospecha de obstrucción
intestinal.
La Ultrasonografía (US)
abdominal y pelviana es en nuestro medio el método diagnóstico
inicial de elección en aquellos casos donde se sospecha clínicamente
una AA. Dentro de sus ventajas, se incluyen que es un examen inocuo
y no utiliza radiación ionizante, no requiere sedación
ni medio de contraste y en la mayoría de los pacientes permite
evaluar en forma adecuada a anatomía del abdomen y de la
excavación pelviana. Es además un examen de bajo costo
y está disponible en la mayoría de los centros. Su
principal desventaja es que el rendimiento del examen es directamente
proporcional a la experiencia del operador. Su rendimiento es menor
en pacientes obesos o con gran distensión abdominal y meteorismo
intestinal. En manos experimentadas, su sensibilidad es alta (75-90%)
y la especificidad es aún mayor (86 a 100%), con un valor
predictivo positivo de 89-93% y un valor predictivo negativo de
96%.
Es importante solicitar US abdominal y pelviana, ya que muchas veces
el diagnóstico se hace después de examinar la excavación
pelviana, idealmente con la vejiga distendida, lo que adquiere especial
importancia en las niñas, donde la patología ginecológica
puede ser causa de dolor abdominal agudo. Esto destaca también
otra cualidad de la US, que es la de poder detectar otras causas
de dolor abdominal agudo.
Los hallazgos de la US que sugieren AA incluyen:
- Diámetro del apéndice mayor de 6-7 mm.
- Apéndice no compresible, de paredes engrosadas.
- Apendicolito en el lumen del apéndice.
- Aumento del flujo vascular de la pared en el estudio Doppler-color.
- Signos inflamatorios en el ciego y región ileocecal.
- Aumento en la ecogenicidad del tejido graso vecino.
- Líquido libre intraperitoneal.
- Dolor a la compresión del apéndice.
- Signos de complicación, como colecciones líquidas,
plastrón, peritonitis.
Es importante destacar que estos signos no ocurren
en forma aislada y en los casos de AA establecida, varios de estas
alteraciones están siempre presentes.
Si bien la probabilidad de visualizar el apéndice normal
puede ser baja (30-56%), el hecho de no demostrarla no debe hacer
sospechar AA, sino por el contrario, cuando no es fácilmente
demostrable en un examen técnicamente adecuado, en la mayoría
de los casos debe ser considerado como un signo negativo para AA.
Una US negativa, no necesariamente descarta el diagnóstico
de AA. Si persiste duda clínica, puede efectuarse US de control,
según evolución.
La Tomografia computarizada (TC), permite una excelente
demostración de la anatomía intraabdominal y presenta
una alta sensibilidad (94-100%) y
especificidad (92-100%) en el diagnóstico de AA, mayor que
la US. Sin embargo, para alcanzar su máximo rendimiento requiere
el uso de medio de contraste oral (o agua) y endovenoso. Su principal
y gran desventaja es que requiere usar altas dosis de radiación.
Además de su mejor rendimiento diagnóstico con respecto
a la US, tiene la ventaja de no requerir un médico radiólogo
al momento del examen.
En niños, sus indicaciones son limitadas y las constituyen
principalmente los pacientes muy obesos o con gran distensión
abdominal, donde La US no es concluyente. Otra posible indicación
es cuando la US no ha sido concluyente en dos o más oportunidades
y persiste la sospecha clínica.
Los hallazgos de la TC abdominal que sugieren AA son:
- Apéndice dilatado y engrosado, de un diámetro
mayor de 6-7 mm.
- Edema del tejido graso vecino.
- Apendicolito.
- Engrosamiento focal del apéndice.
- Signos de complicación, como colecciones líquidas,
plastrón, peritonitis.
Al igual que la US, es importante destacar que estos signos no
ocurren en forma aislada y en los casos de AA establecida, varios
de estas alteraciones están siempre presentes.
Diagnóstico diferencial:
- Faringoamigdalitis aguda
- Neumonía
- Píelo nefritis aguda
- Enteritis viral
- Obstrucción intestinal
- Torsión ovárica
- Ovulación dolorosa
- Menarquia dolorosa
- Adenitis mesentérica
- Fiebre Tifoidea
- Diarrea aguda infecciosa
- Torsión testicular
- Pancreatitis aguda
- Colecistitis aguda
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Litiasis renal
- Divertículo de Meckel complicado
- Parasitosis (enterobiasis del apéndice)
Indicaciones de hospitalización
- Apendicitis aguda clínica confirmada.
- Complicaciones de una apendicitis aguda (absceso , plastrón).
- Sospecha de apendicitis si se asocia a compromiso hemodinámico
o gran compromiso del estado general.
- Sospecha de apendicitis sin posibilidad de observación
o seguimiento en casa.
- Niño menor de 4 años con sospecha intermedia
de apendicitis.
- Si han existido dos o más consultas por el cuadro.
La hospitalización abreviada para observación en los
casos dudosos debiera ser considerada si existe la infraestructura
disponible. |
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Tratamiento |
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El tratamiento definitivo
es quirúrgico.
El tratamiento preoperatorio incluye:
- régimen cero,
- fluidos endovenosos,
- uso de antibióticos en sospecha de peritonitis u otra
complicación
- manejo del dolor.
Analgesia: Si un paciente presenta dolor importante
debe recibir analgesia como antiinflamatorios no esteroidales (ketorolaco
0.5 mg/kg ev. o inclusive morfina a 0.1-0,15 mg/kg ev). En estudios
prospectivos doble ciego y randomizados no se ha determinado diferencias
en el número de apendicitis aguda diagnosticadas, en el número
de apendicitis perforadas encontradas ni tampoco en el número
de niños que se mantienen en observación, es decir
el diagnóstico no se ve afectado por el hecho de administrar
analgesia. (Recomendación Tipo A)
El tratamiento antibiótico preoperatorio debe iniciarse precozmente
una vez hecho el diagnósico (Recomendación Tipo A),
se asocia a menor incidencia de infección de herida operatoria
y a un mejor pronóstico en pacientes con abscesos y sepsis.
La terapia debe ser de amplio espectro y debe cubrir Gram negativos
y anaerobios (Recomendación Tipo B).
a) Apendicitis no perforada: se recomiendan antibióticos
profilácticos antes de la cirugía. (Recomendación
tipo B) y mantenerlos no más allá de 24 horas.
b) Apendicitis con perforación: iniciar terapia de inmediato
en el servicio de urgencia con antibióticos que cubran
adecuadamente bacterias anaerobias y Gram negativas.
Los esquemas a usar son varios y la evidencia no
apoya un esquema en particular:
Ampicilina (150 mg/kg/día), Gentamicina (3-5 mg/kg/día)
y Metronidazol (15-30 mg/kg/día), manteniéndolos por
al menos 5 días. Otras alternativas son metronidazol-cefotaxima
y en pacientes alérgicos a la penicilina metronidazol-ciprofloxacino(10-20
mg /kg/dia)
En el caso de una peritonitis la terapia antibiótica se debe
mantener por vía venosa al menos 5 a 7 días. Posterior
al alta en general no es necesario continuar con antibióticos
orales excepto si hay colecciones residuales. En estos casos la
duración de la terapia antibiótica dependerá
de la evolución clínica y de las imágenes de
control.
Los esquemas orales posibles son Metronidazol (20mg/kg/dia) mas
Ciprofloxacino (30 mg/kg / dia) o bien solo Amoxicilina-acido clavulánico
(50 mg/kg / día de amoxicilina) que es mejor tolerado en
niños pequeños.
Tratamiento quirúrgico
Se puede realizar apendicectomía con cirugía abierta
o laparóscopica. Esa última, ha demostrado una reducción
de la frecuencia de infecciones de herida operatoria y de los tiempos
de estadía hospitalaria. La cirugía laparoscópica
en sí es más cara que la cirugía tradicional,
pero sus costos se compensan con la reducción de la estadía
hospitalaria (Recomendación Tipo A). En Pediatría
es claramente superior a la cirugía abierta en pacientes
obesos, en el resto de los pacientes está en evaluación.
Realimentación
Se inicia cuando aparecen los ruidos hidroaëreos o eliminación
de gases por ano. El dolor no es contraindicación de alimentar
y debe ser tratado en forma adecuada. Se comienza con un régimen
hídrico por 8 -12 horas y si la tolerancia es adecuada se
continúa con un régimen líquido y luego de
12 a 24 hrs. régimen liviano.( evidencia tipo 5, expertos)
Requisitos para el alta: (Recomendación
Tipo D)
- Tolerancia oral adecuada (alimentación y medicamentos
orales)
- Ausencia de dolor o bien dolor manejable con analgésicos
orales
- Ausencia de fiebre
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